Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ органов малого таза / по локализации процесса — по показаниям из маршрута.

Дифференциальная диагностика

• Прегравидарное консультирование необходимо всем женщинам, не использующим достаточно эффективный метод контрацепции и не планирующим прерывать беременность
• Оптимальный интергенетический интервал должен составлять не менее 24+9 мес (ВОЗ 2018, МАРС 2020) или не менее 18+9 мес (ACOG 2019), в том числе, если анамнез пациентки отягощен кесаревым сечением
• Для женщин, планирующих использовать ВРТ, интервал между беременностями может составлять менее 18 месяцев, но должен быть более 6 месяцев (ACOG 2019)
• Если беременность не наступает после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции у женщин моложе 35 лет (или после 6 месяцев у женщин 35 лет и старше), необходимо выставить диагноз “Бесплодие” и как можно быстрее переходить к алгоритмам преодоления бесплодия в соответствии с диагнозом N97
• Целевые уровни:
• ТТГ 0,4–4,0 мЕд/л (у пациенток с ХАИТ - менее 2,5 мЕд/л)
• Ферритин более 40 нг/мл
• Коэффициент насыщения трансферрина 25%
• Витамин Д более 30 нг/мл (более 75 нмоль/л)
• Глюкоза плазмы натощак менее 6,1 ммоль/л
• Оценка Iron-статуса: контроль клинического анализа крови, ферритина, КНТ
• Исключение эндокринных заболеваний: глюкоза плазмы, ТТГ
• Определение уровня гомоцистеина рекомендовано пациенткам с СПКЯ и ожирением (МАРС 2020)
• IgG к вирусу кори, краснухи, ветряной оспы: на прегравидарном этапе необходимо провести вакцинопрофилактику управляемых инфекций
• Скрининг рака шейки матки, рака молочных желез согласно рекомендациям
• Инфекционный скрининг: анализ крови на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, сифилис, ПЦР исследование для исключения ИППП: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium
• Консультация терапевта при выявлении экстрагенитальной патологии, для решения вопроса о смене или прекращении приёма препаратов, обладающих тератогенным действием
• Консультация эндокринолога рекомендована пациенткам с ожирением, при гликемии венозной плазмы натощак 6,1 нмоль/л и более, при уровне ТТГ >4 МЕ/мл, пациенткам с ранее выявленными эндокринными заболеваниями
• Консультация гематолога: при различных видах анемий и других известных заболеваниях системы крови
• Консультация стоматолога, ЛОР-врача: лечение заболеваний полости рта, санация очагов хронической инфекции
• При сборе анамнеза обращать внимание на употребление пациенткой препаратов, обладающих тератогенным действием, психоактивных веществ, включая никотинсодержащие продукты, тетрагидроканнабинол (ТГК), алкоголь, опиоиды и безрецептурные лекарственные средства. При подозрении на наркотическую зависимость или хронический алкоголизм женщину направляют на консультацию к профильному специалисту
• 12 недель беременности (рекомендации FIGO 2015)
• Всем женщинам, готовящимся к зачатию, рекомендовано получать витамин D в дозе 8002000 МЕ/сут (МАРС 2020). По данным клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов 2016г - рекомендуемая доза не менее 800-1200 МЕ/сут. При ожирении и синдроме мальабсорбции - рассмотреть возможность приема более высоких доз витамина Д 6000-10 000 МЕ/сутки (МАРС 2020).
• Применение Омега 3 полиненасыщенных жирных кислот рекомендовано курящим женщинам и пациенткам с нерациональным питанием Показания для дотации витаминов и микронутриентов: нарушение пищевого поведения
• сахарный диабет вегетарианство и другие особенности диеты врождённые нарушения обмена (фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа и т.д.) бариатрическая хирургия или резекция кишечника заболевания ЖКТ с синдромом мальабсорбции (болезнь Крона, язвенный колит) курение, алкоголь, наркотики
• Группы риска по дефектам нервной трубки (МАРС 2020):
• Группа низкого риска - при исключении умеренного и высокого риска
• Умеренный риск (FIGO не выделяет группу умеренного риска, нижеперечисленные факторы согласно рекомендациям FIGO относят к группе высокого риска):
• Наличие фолатзависимых аномалий развития (дефекты развития сердца, конечностей, мочевых путей, орофациальные дефекты, врождённая гидроцефалия, но не ДНТ) в персональном или семейном анамнезе.
• ДНТ в семейном анамнезе — у родственников 2-й степени родства
• Алиментарные ограничения
• Группа высокого риска:

Лечение и тактика

• Фолиевая кислота
• 400мкг по 1 таблетке в сутки до 12 недель беременности
• 9 месяцев Фолиевая кислота, таб 400мкг
• Мамифол, таб 400мкг
• Фолацин, таб 5мг
• Фолиевая кислота форте, таб 5мг
• Фолиевая кислота, таб 1мг
• Фолиевая кислота, таб 400мкг
• Фолиевая кислота, таб 5мг
• Калия йодид
• по 200-250 мкг 1 раз в день до конца беременности и на весь период грудного вскармливания
• 9 месяцев Калия йодид, таб 200мкг
• Йод Витрум, таб 100мкг
• Йод Витрум, таб 200мкг
• Йодбаланс, таб 100мкг
• Йодбаланс, таб 200мкг
• Йодомарин 100, таб 100мкг
• Йодомарин 200, таб 200мкг
• Калия йодид Реневал, таб 100мкг
• Калия йодид Реневал, таб 200мкг
• Калия йодид, таб 100мкг
• Калия йодид, таб 200мкг
• Микройодид 100, таб 100мкг
• Микройодид 200, таб 200мкг
• Колекальциферол (витамин Д)
• Аквадетрим, капли 15000 МЕ/мл, 1 капля 500МЕ
• Аквадетрим, таблетки растворимые 500МЕ
• Вигантол, капли 0,5 мг/мл, 1 капля 500МЕ
• Д3-Капелька, капли 4000 МЕ/мл, 1 капля 200МЕ
• Детримакс Витамин Д3, БАД 1таб 1000МЕ
• ДэТриФерол, капли 15000МЕ/мл, 1 капля 500МЕ
• Компливит Аква Д3, капли 15000 МЕ/мл, 1 капля 500МЕ
• Ультра-Д Витамин Д3, БАД 1таб 1000МЕ
• Фортедетрим, капс 10 000МЕ
• Фортедетрим, капс 2000МЕ
• Фортедетрим, капс 4000МЕ
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
• 9 месяцев. Омегамама, БАД (рыбий жир МЕG-3 0,5г, минимальное содержание ДГК - 23%) по 1 капсуле 2 раза в день во время еды
• Мульти-табс Перинатал Омега 3, БАД (Омега-3 ПНЖК 180 мг, из них ДГК - 150 мг, ЭПК - 30 мг) по 3 капсулы в день во время еды
• Поливитаминный комплекс (витаминно-минеральный комплекс)

Красные флаги

• IgG к вирусу кори, краснухи, ветряной оспы: на прегравидарном этапе необходимо провести вакцинопрофилактику управляемых инфекций
• Ветряная оспа, корь, краснуха являются вакциноуправляемыми инфекциями, поэтому при планировании беременности необходимо удостовериться в наличии антител или провести ревакцинацию.

Не рекомендуем

• Не рекомендован рутинный скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса (типа 1 и 2) токсоплазму, парвовирус В19, лептоспироз, в том числе определение антител в сыворотке крови
• Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища рутинно не рекомендовано
• Не следует проводить генетическое тестирование без консультации генетика
• Рутинное исследование полиморфизмов в генах тромбофилии и фолатного цикла не рекомендовано Рутинное определение гомоцистеина, показателей коагулограммы, Д-димера, РФМК не рекомендовано Исследование спермограммы до постановки диагноза “Бесплодие в браке” не рекомендовано
• Исследование крови на половые гормоны у женщин с регулярным менструальным циклом не рекомендовано
• Проведение тестов на овуляцию, измерение базальной температуры, УЗ фолликулометрия, исследование крови на прогестерон во второй фазе цикла не имеет отношения к прегравидарной подготовке
• Изучение уровня йодурии на прегравидарном этапе не проводится, решение о дотации йода принимается на основе популяционных рекомендаций
• Вакцинация против коклюша проводится во время беременности, вне зависимости от даты последней вакцинации матери
• Поливитамины во время беременности и на прегравидарном этапе рутинно не рекомендованы
• Высокие дозы витамина А (более 3300 МЕ) тератогенны
• Дотация витамина Е на прегравидарном этапе и во время беременности не требуется, препарат Аевит обладает тератогенным эффектом
• Не следует назначать высокие дозы фолатов женщинам из группы среднего и низкого риска: длительный приём фолатов в дозе более 1000 мкг/сут небезопасен для женщин (повышение риска злокачественных опухолей, неврологических расстройств)
• Рутинное назначение Омега-3 полиненасыщеннных жирных кислот не рекомендовано, так как при этом не снижается риск ПЭ, преждевременных родов, задержки роста плода, гестационного сахарного диабета, послеродовой депрессии, нарушений нейрокогнитивных нарушений у плода.
• ult&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
• Best practice in maternal-fetal medicine. Figo Working Group On Best Practice In Maternal-
• Fetal Medicine // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2015. Vol. 128. P. 80–82. PMID: 25481030
• Рекомендации
• Черный чай, кофе и молоко замедляют всасывание препаратов железа, поэтому следует избегать их одновременного приема.
• Партнеру рекомендован отказ от курения, употребления алкоголя, в том числе пива. Желательна нормализация массы тела. Следует ограничить воздействие вредных физических факторов, в первую очередь не допускать перегрева репродуктивных органов (как локального — например, при подогреве сидений автомобиля, так и общего — горячие ванны, банные процедуры).
• Вакцинопрофилактика. Контрацепция по крайней мере 28 дней после вакцинации.
• Вакцинопрофилактика сезонного гриппа.
• Соблюдение гигиены труда: через каждые 1,5 часа сидячей работы необходима разминка, через каждые 20 минут работы с экраном на 20 секунд переводите взгляд вдаль на 6 метров.
• Нормализация режима сна и бодрствования. Старайтесь ложиться спать не позднее 23:00, продолжительность сна должна составлять не менее 7,5 часов. За час до сна откажитесь от использования телефона, телевизора и компьютера.
• Расширение физической активности. Оптимальные физические нагрузки составляют как минимум 150 минут упражнений средней интенсивности в неделю.