Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ ОБП может быть рекомендовано пациенткам с известными заболеваниями гепатобилиарной системы для исключения желчно-каменной болезни, цирроза, опухоли печени, если это влияет на безопасность метода и входит в чек-лист оценки медицинских критериев приемлемости

Дифференциальная диагностика

• Обследование перед выбором метода контрацепции следует разделить на 3 группы:
• Эффективность и безопасность метода
• Обследование в рамках возрастного скрининга
• Уточняющие обследования при выявленных отклонениях по чек-листу
• Эффективность контрацепции оценивается с помощью показателя Перла (при идеальном и типичном использовании):
• КГК (таблетки, пластырь, кольцо) и ЧПОК 0,3 - 9
• Импланон 0,05-0,05 (самый эффективный метод по данным Trussell)
• Депо-Провера 0,2 - 6
• Женская стерилизация 0,5-0,5
• Мужская стерилизация 0,1 - 0,15
• Внутриматочные металл-содержащие (медь-содержащие) контрацептивы 0,6-0,8
• Внутриматочная левоноргестрел-содержащая система Мирена 0,2-0,2
• Менее эффективные методы:
• Спермициды 18-28
• Естественные методы планирования 5-24
• Прерванный половой акт 4-22
• Мужской презерватив 2-18
• Женский презерватив 5-21
• Влагалищные диафрагмы (только со спермицидом) 6-12
• Перед выбором метода уточнять приемлемость (безопасность) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2015)
• Необходимое обследование в соответствии с Национальными критериями приемлемости (2012):
• С вероятностью 99% пациентка не беременна:
• не было полового акта с момента последней нормальной менструации; пациентка использует надежный метод контрацепции без погрешностей; со дня начала последней менструации прошло менее 7 дней; роды произошли менее 4 недель тому назад; после аборта или выкидыша прошло менее 7 дней; лактационная аменорея менее 6 месяцев при исключительно грудном вскармливании
• УЗИ ОБП может быть рекомендовано пациенткам с известными заболеваниями гепатобилиарной системы для исключения желчно-каменной болезни, цирроза, опухоли печени, если это влияет на безопасность метода и входит в чек-лист оценки медицинских критериев приемлемости
• Гемангиомы печени не являются противопоказанием для применения гормональных методов контрацепции. Внимания заслуживают гигантские гемангиомы, размером 510 см и более (они симптомные — боль, признаки воспаления, могут сопровождаться коагулопатией (синдром Казабаха–Меррита, СКМ)
• Консультация терапевта - для исключения противопоказаний при выявленных отклонениях по чек-листу
• Консультация гематолога - при отягощенном личном или семейном тромботическом анамнезе, известных полиморфизмах в генах гемостаза (F II - фактор протромбина, F V - фактор Лейдена, дефиците протеина С и S, антитромбина III)
• Консультация маммолога - при выявлении опухолевидных образований для проведения пункции/биопсии
• Консультация невролога - при подозрении на мигрень для уточнения диагноза
• Экспресс-диагностика мигренозной головной боли (The ID Migraine Questionnaire)
• За последние три месяца ограничивала ли головная боль вашу обычную деятельность на день и дольше?
• Сопровождается ли головная боль чувством тошноты или рвотой?

Лечение и тактика

• Комбинированный гормональный контрацептив (комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив)
• Гестоден 75мкг + Этинилэстрадиол 20мкг (Логест, Линдинет 20, Гестарелла, Фемисс Гинеста Мини)
• Гестоден 75мкг + Этинилэстрадиол 30мкг (Фемоден, Линдинет 30, Фемисс Гинеста)
• Дезогестрел 0,05/0,1/0,15мг + Этинилэстрадиол 35/30/30 мкг (Три-Мерси)
• Дезогестрел 0,15мг + Этинилэстрадиол 20мкг (Мерсилон, Новинет, Модэлль Овуле, Мануэль 20)
• Дезогестрел 0,15мг + Этинилэстрадиол 30мкг (Марвелон, Регулон, Дейзи-30, Мануэль 30, Фемисс Виджина, ДЕЛУНА)
• Диеногест 2/3мг + Эстрадиола валерат 3/2/1мг (Клайра)
• Диеногест 2мг + Этинилэстрадиол 30мкг (Жанин, Силует, Бонадэ, Диециклен, Фемисс Месси)
• Дроспиренон 3мг + Этинилэстрадиол 20мкг (Джес, Джес Плюс, Димиа, Модэлль Тренд, Лея)
• Дроспиренон 3мг + Этинилэстрадиол 30мкг (Ярина, Ярина Плюс, Мидиана, Видора, Модэлль ПРО, Анабелла, Ямера, Фемисс Анжета, Изнель 30, Делсия)
• Левоноргестрел 0,05/0,075/0,125мг + Этинилэстрадиол 30/40/30мкг (Триквилар, Три-Регол, Тригестрел)
• Левоноргестрел 0,15мг + Этинилэстрадиол 30мкг (Микрогинон, Ригевидон, Оралкон)
• Левоноргестрел 0,1мг + Этинилэстрадиол 20мкг (Минизистон 20 фем, Меллева, Велантра)
• Левоноргестрел 0,1мг + Этинилэстрадиол 20мкг (Модэлль Либера) режим 84+7, последние 10 таблеток содержат 10мкг этинилэстрадиола
• Номегэстрола ацетат 2,5мг + Эстрадиола гемигидрат 1,55мг (эквивалентно 1,5мг эстрадиола) (Зоэли) Норэлгестромин 203мкг/сут + Этинилэстрадиол 333,9мкг/сут (ТТС Евра, в 1 пластыре 6мг норэлгестромин + 600мкг этинилэстрадиол)
• Хлормадинона ацетат 2мг + Этинилэстрадиол 30мкг (Белара, Ангелетта)
• Ципротерон ацетат 2мг + Этинилэстрадиол 35мкг (Диане-35, Хлое, Модэлль Пьюр, Эрика-35, Бэсамэль, ПланиЖенс ципро)
• Этоногестрел 0,12мг + Этинилэстрадиол 15мкг (вагинальное кольцо НоваРинг, 1 кольцо содержит 11,7мг этоногестрел, 2,7мг этинилэстрадиол)
• Только прогестаген-содержащий контрацептив (чисто прогестиновый контрацептив)
• Внутриматочная терапевтическая система Мирена (Левоноргестрел 52мг, 20 мкг/24 часа)
• Дезогестрел 75мкг (Лактинет-Рихтер, Чарозетта, Модэлль Мам, Феанола)
• Линэстренол 0,5 мг (Экслютон)
• Медроксипрогестерон суспензия для внутримышечного введения 150 мг/мл (Депо-Провера) 1 мл ввести глубоко внутримышечно. Повторное введение через 12 недель.
• Этоногестрел 68 мг (Импланон НКСТ)
• Внутриматочный контрацептив
• ВМК Т-образный золотосодержащий Goldlily
• ВМС «Juno Gold» сплав меди и золота (58,5%)
• ВМС «Juno T Au» медная проволока с золотым сердечником
• ВМС «Юнона Био-Т Ag»
• ВМС «Юнона Био-Т»
• ВМС кольцеобразной формы «Юнона Био-Т Аg» тип №1
• ВМС кольцеобразной формы «Юнона Био-Т Аg» тип №2
• ВМС кольцеобразной формы «Юнона Био-Т»
• Внутриматочная терапевтическая система Мирена (Левоноргестрел 52мг, 20 мкг/24 часа)
• Контрацептив внутриматочный Т-образный с медью стерильный Т-Cu-320-КМИЗ (для нерожавших)
• Контрацептив внутриматочный Т-образный с медью стерильный Т-Cu-380-КМИЗ (для рожавших)
• Контрацептив внутриматочный золотосодержащий Т-образный Au 300Т "Вектор-экстра"
• Контрацептив внутриматочный золотосодержащий Ф-образный Au 300Ф "Вектор-экстра"
• Контрацептив внутриматочный золотосодержащий кольцеобразный КВмК-Au-300-"Вектор"
• Контрацептив внутриматочный медьсодержащий Т-образный Cu 400Т "Вектор-экстра"

Красные флаги

• Около 20% пользовательниц КГК могут беспокоить ациклические кровотечения/кровомазания. Период адаптации - 3 месяца. Позднее может быть подобрана другая комбинация/с более высоким содержанием эстрогенного компонента (нет доказательств преимущества того или иного препарата).
• Ациклические кровотечения являются наиболее частой причиной отказа от чисто прогестиновых контрацептивов, целесообразно подробное обсуждение этого аспекта до начала применения метода. Вероятность и продолжительность ациклических кровотечений предсказать невозможно, доказанных методов коррекции не существует.

Не рекомендуем

• Не следует рутинно назначать биохимическое исследование крови, коагулограмму, исследование гормонов у пациенток с регулярным менструальным циклом, исследование полиморфизмов генов системы гемостаза и фолатного цикла
• Категорически запрещено назначение КГК без измерения артериального давления
• Назначение контрацептивов при заболеваниях/состояниях, относящихся к 4 категории приемлемости ВОЗ (2015), является грубым дефектом оказания медицинской помощи
• Назначение контрацептивов при заболеваниях/состояниях, относящихся к 3 категории приемлемости ВОЗ (2015), возможно в исключительных случаях по решению ВК с оформлением пациенткой ИДС после подробного обсуждения рисков
• Препараты с ципротерона ацетатом не должны использоваться для плановой контрацепции
• Инъекции Депо-Провера применяются офф-лейбл (ВК с оформлением пациенткой ИДС после подробного обсуждения рисков). Дополнительно обсудить возможную отсрочку восстановления фертильности
• Депо-Провера не следует предлагать пациенткам, применяющим кортикостероиды длительно или с другими факторами риска остеопороза
• Аминоглутетимид (применяется для лечения синдрома Кушинга) усиливает метаболизм прогестинов и не должен сочетаться с чисто прогестиновой контрацепцией
• Спермициды не рекомендованы в высокофертильных группах и если беременность крайне нежелательна или опасна
• Спермициды не рекомендованы пациенткам с частыми инфекциями мочевых путей
• Рекомендации
• При использовании гормональных контрацептивов следует учитывать лекарственное взаимодействие - сообщайте каждому врачу о применяемом препарате.
• Гормональная контрацепция не защищает от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем.
• Если в течение 3–4 часов после приема активной таблетки была рвота или диарея, следует действовать по правилу пропущенной таблетки, нанесенному на упаковку и/или действуйте в соответствии с инструкцией по применению. Сообщите о погрешностях в приеме лечащему врачу.
• При появлении ациклических кровотечений или кровомазаний, тошноте, болях внизу живота, нагрубании молочных желез исключите беременность с помощью мочевого теста или анализа крови на общий ХГЧ.
• При пропуске таблетки строго следуйте правилу пропущенной таблетки, нанесенному на упаковку и/или действуйте в соответствии с инструкцией по применению. Сообщите о погрешностях в приеме лечащему врачу.
• Контрольный осмотр и консультация гинеколога через 8-12 недель от начала применения гормональной контрацепции и далее - ежегодно.
• “Перерывы-отдыхи” при применении гормональной контрацепции вредны и опасны Рутинный контроль показателей гемостаза и биохимических параметров на фоне гормональной контрацепции не рекомендован
• Спермициды не следует рекомендовать пациенткам с высоким риском инфицирования: не защищают от ИППП и увеличивают риск заражения ВИЧ. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 5-е издание (2015) ВОЗ
• Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Kowal D, Policar M, editors. Contraceptive technology: twentieth revised edition. New York (NY): Ardent Media; 2011
• Tepper NK, Marchbanks PA, Curtis KM. Use of a checklist to rule out pregnancy: A systematic review. Contraception 2013; 87:661. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al. United States Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1.
• Z30.9 Наблюдение за применением контрацепции
• неуточненное