Предлежание плаценты с кровотечением

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• Расположение плаценты оценивается по данным УЗИ начиная со 2 триместра беременности, как правило, при проведении скринингового ультразвукового исследования в сроке 19-21 неделя.
• До тех пор, пока ультразвуковое исследование не исключит предлежание плаценты, пальцевое влагалищное исследование запрещено.
• При диагностике предлежания плаценты необходимо исключить врастание плаценты, особенно у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом. При подозрении на врастание плаценты по данным УЗИ, см. код O43.2.
• Термин “низкое расположение плаценты” используется в случае, когда край плаценты находится на расстоянии менее 20 мм от внутреннего зева. При подозрении на низко расположенную плаценту рекомендовано проведение трансвагинального УЗИ для уточнения расстояния от внутреннего зева шейки матки до края плаценты.
• При диагностике предлежания плаценты или низкого расположения плаценты во 2 триместре беременности, повторное трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения расположения плаценты показано в 32 недели беременности.
• В случае предлежания плаценты или низкого расположения плаценты в 32 недели беременности и отсутствии жалоб у пациентки, контрольное УЗИ должно быть выполнено в 36 недель с целью определения метода родоразрешения.
• Произвести УЗИ с целью определения длины шейки матки;

Дифференциальная диагностика

• Расположение плаценты оценивается по данным УЗИ начиная со 2 триместра беременности, как правило, при проведении скринингового ультразвукового исследования в сроке 19-21 неделя.
• О предлежании плаценты говорят, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев.
• До тех пор, пока ультразвуковое исследование не исключит предлежание плаценты, пальцевое влагалищное исследование запрещено.
• При диагностике предлежания плаценты необходимо исключить врастание плаценты, особенно у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом. При подозрении на врастание плаценты по данным УЗИ, см. код O43.2.
• Термин “низкое расположение плаценты” используется в случае, когда край плаценты находится на расстоянии менее 20 мм от внутреннего зева. При подозрении на низко расположенную плаценту рекомендовано проведение трансвагинального УЗИ для уточнения расстояния от внутреннего зева шейки матки до края плаценты.
• Необходимо информировать пациентку о том, что чем больше плацента перекрывает внутренний зев, тем больше вероятность сохранения предлежание плаценты до родов. Если плацента перекрывает внутренний зев на длину: < 14 мм - вероятность предлежания плаценты в родах очень мала
• ≥ 14 мм, но < 25 мм - вероятность предлежания плаценты в родах - 20%
• ≥ 25 мм, но < 55 мм - вероятность предлежания плаценты в родах - 40-100%
• ≥ 55 мм - вероятность предлежания плаценты в родах - 100%
• При диагностике предлежания плаценты или низкого расположения плаценты во 2 триместре беременности, повторное трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения расположения плаценты показано в 32 недели беременности.
• В случае предлежания плаценты или низкого расположения плаценты в 32 недели беременности и отсутствии жалоб у пациентки, контрольное УЗИ должно быть выполнено в 36 недель с целью определения метода родоразрешения.
• Во второй половине беременности наиболее распространенным симптомом предлежания плаценты является безболезненное вагинальное кровотечение, однако
• в 10-20% случаев вагинальное кровотечение может сопровождаться болями в животе и маточными сокращениями.
• Для оценки риска преждевременных родов и массивного кровотечения при плановом кесаревом сечении у бессимптомных женщин может быть рекомендовано измерение длины шейки матки. Длина шейки матки менее 25 мм на сроке до 34 недель беременности является предиктором дородового кровотечения и экстренного кесарева сечения при предлежании плаценты.
• No. 27a September 2018 (RCOG)
• Резус-отрицательным женщинам с предлежанием плаценты при возникновении кровяных выделения из половых путей рекомендовано введение анти-Rh(D)иммуноглобулина. Если следующий эпизод кровотечения происходит в течение 3-х недель после введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина, повторное его введение не требуется. При рецидивирующих вагинальных кровотечениях можно оценить титр анти-Rh-антител - отсутствие антител указывает на эффективность проведенной профилактики резус изоиммунизации.
• Рекомендации
• Вы должны немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи при появлении кровяных выделений из половых путей, схваткообразных болей внизу живота
• Ваше место проживания должно быть в близком доступе к лечебному учреждению
• Необходимо избегать умеренных и интенсивных физических упражнений, подъема тяжестей и длительного нахождения в положении стоя
• Половой покой (исключение любой сексуальной активности)
• Госпитализация в акушерский стационар 3 уровня бригадой СМП
• Консультация акушера-гинеколога в акушерском стационаре 3 уровня
• Бессимптомным женщинам для определения сроков родоразрешения рекомендована консультация акушера-гинеколога в акушерском стационаре 3 уровня.
• При отсутствии жалоб плановое кесарево сечение, как правило, проводится в сроке 36 недель 0 дней - 37 недель 6 дней. Риски, связанные с пролонгированием беременности (сильное кровотечение, экстренное родоразрешение), выше, чем риски, связанные с недоношенностью в этом сроке.
• Следует рассмотреть более раннюю госпитализацию для женщин, перенесших эпизоды вагинального кровотечения и имеющих сопутствующие факторы риска преждевременных родов.
• Кровяные выделения из половых путей, являются показанием к экстренной госпитализации в акушерский стационар 3 уровня.
• После разрешения эпизода кровотечения допустимо амбулаторное ведение пациентки при возможности выполнения следующих условий:
• Проживание в близком доступе к лечебному учреждению (дорога до лечебного учреждения не должна занимать более 20 минут)
• Совместное проживание с человеком, способным немедленно доставить женщину в лечебное учреждение или вызвать бригаду скорой медицинской помощи
• Ответственное поведение женщины, неукоснительное выполнение рекомендаций лечащего врача, в том числе исключение половых контактов и чрезмерной физической активности.
• При диагностике предлежания плаценты начиная с 20 недель беременности (или ранее, если отмечались кровяные выделения из половых путей) противопоказана любая сексуальная активность.

Лечение и тактика

• Иммуноглобулин человека антирезус Rho (D)
• Иммуноро Кедрион
• КамРОУ
• Партобулин СДФ
• Резогам Н
• Резонатив
• Прогестерон натуральный микронизированный
• 200 мг в день вагинально до 34 недель беременности.
• Утрожестан
• Ванэл
• Ипрожин
• Крайнон
• Праджисан
• Прогестерон
• Прожестожель
• РЕКОМЕНДУЕМ Профилактические мероприятия:
• Профилактическое назначение натурального микронизированного прогестерон по 200 мг в день вагинально с 22 до 34 недель беременным с бессимптомным укорочением шейки матки (менее 25 мм в сроках 16 - 24 недели беременности) и/или наличием ПР
• (до 34 недель) или позднего выкидыша (после 16 недель) в анамнезе снижает риск ПР (на 30%), РДС плода, рождения детей с массой тела <1500 и <2500 г, неонатальной заболеваемости и смертности, поступления в палату интенсивной терапии новорожденных.
• Лечебные мероприятия при угрожающих ПР и начавшихся ПР:
• При угрожающих ПР и начавшихся ПР в сроках беременности 24 – 33,6 недель рекомендована токолитическая терапия;
• Направление беременной в стационар (лечебное учреждение III уровня).

Красные флаги

• Во второй половине беременности наиболее распространенным симптомом предлежания плаценты является безболезненное вагинальное кровотечение, однако
• в 10-20% случаев вагинальное кровотечение может сопровождаться болями в животе и маточными сокращениями.
• Для оценки риска преждевременных родов и массивного кровотечения при плановом кесаревом сечении у бессимптомных женщин может быть рекомендовано измерение длины шейки матки. Длина шейки матки менее 25 мм на сроке до 34 недель беременности является предиктором дородового кровотечения и экстренного кесарева сечения при предлежании плаценты.
• Резус-отрицательным женщинам с предлежанием плаценты при возникновении кровяных выделения из половых путей рекомендовано введение анти-Rh(D)иммуноглобулина. Если следующий эпизод кровотечения происходит в течение 3-х недель после введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина, повторное его введение не требуется. При рецидивирующих вагинальных кровотечениях можно оценить титр анти-Rh-антител - отсутствие антител указывает на эффективность проведенной профилактики резус изоиммунизации.
• Госпитализация в акушерский стационар 3 уровня бригадой СМП
• При отсутствии жалоб плановое кесарево сечение, как правило, проводится в сроке 36 недель 0 дней - 37 недель 6 дней. Риски, связанные с пролонгированием беременности (сильное кровотечение, экстренное родоразрешение), выше, чем риски, связанные с недоношенностью в этом сроке.
• Следует рассмотреть более раннюю госпитализацию для женщин, перенесших эпизоды вагинального кровотечения и имеющих сопутствующие факторы риска преждевременных родов.
• Кровяные выделения из половых путей, являются показанием к экстренной госпитализации в акушерский стационар 3 уровня.
• После разрешения эпизода кровотечения допустимо амбулаторное ведение пациентки при возможности выполнения следующих условий:
• При длине шейки матки менее 20 мм – госпитализация в стационар;
• При длине шейки матки более 30 мм – развитие ПР маловероятно. Тем не менее, допускается возможность наблюдения пациентки в течение 4-6 часов. При отсутствии укорочения шейки матки пациентка в госпитализации не нуждается;
• При положительном тесте – госпитализация в стационар

Не рекомендуем

• До тех пор, пока ультразвуковое исследование не исключит предлежание плаценты, пальцевое влагалищное исследование запрещено.
• Термины “краевое предлежание плаценты” и “частичное предлежание плаценты” считаются устаревшими и не рекомендуются к использованию.
• Не рекомендован рутинный скрининг длины шейки матки после 34 недель беременности у женщин с предлежанием плаценты.
• Не рекомендовано использовать МРТ для диагностики предлежания плаценты.
• Постельный режим не рекомендован бессимптомным женщинам при предлежании плаценты, он не пролонгирует беременность, но увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.
• Не рекомендовано наложение цервикального серкляжа для улучшения исхода беременности при предлежании плаценты. Однако наличие предлежания плаценты не является противопоказанием к наложению цервикального серкляжа при диагностированной истмико-цервикальной недостаточности.
• Не рекомендовано проводить профилактику РДС плода в амбулаторных условиях.
• O47.0 Ложные схватки до 37 полных недель
• беременности
• В случае наличия регулярной родовой деятельности (схватки -4 за 20 минут) не рекомендовано задерживать госпитализацию пациентки для диагностических мероприятий на амбулаторном этапе;
• Не следует определять длину шейки матки при влагалищном исследовании;
• Запрещено проводить влагалищное исследование до того, как будут исключены предлежание плаценты (при УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (при осмотре шейки матки в зеркалах) в условиях акушерского стационара;
• Не следует госпитализировать пациентку в стационар при длине шейки матки более 3 см и отрицательном результате теста на маркер преждевременных родов ПСИФР-1, т.к. вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1 %.
• Не рекомендовано проводить токолитическую терапию в амбулаторных условиях;
• Не применять ацетилсалициловую кислоту, препараты магния, спазмолитиков
• (дротаверин, папаверин) с целью “сохранения” беременности;
• Половой покой рутинно не рекомендован (за исключением ИЦН, предлежания плаценты, кровотечения из половых путей, привычного невынашивания, подтекания околоплодных вод);
• Не рекомендовано при неосложненной беременности и ПР в анамнезе ограничение физической активности, половое воздержание, прием витамина Д и омега-3 в целях пролонгирования беременности;
• Не рекомендовано проводить токолитическую терапию при отсутствии объективных признаков ПР (отсутствие укорочения шейки матки по данным УЗ-цервикометрии и отсутствие положительных результатов тестов на преждевременные роды);
• Не следует проводить любую “сохраняющую терапию” при сроке беременности более 34 недель (при неосложненной беременности);
• Не рекомендуется начинать токолитическую терапию индометацином при нарушениях свертываемости крови, повышенной кровоточивости, нарушении функции печени, язвенной болезни желудка/12-перстной кишки, бронхиальной астме, повышенной чувствительности к аспирину, ЗРП, ВПР почек у плода;
• Не следует использовать сульфат магния в качестве токолитической терапии;
• Проводить многокомпонентную токолитическую терапию (≥3 лекарственных препаратов) не рекомендовано;
• Проводить профилактику РДС плода в амбулаторных условиях не следует;