Многоводие

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• Диагноз основывается на данных ультразвукового исследования.
• Фето-фетальный трансфузионный синдром (10%).
• Сердечно-сосудистая система: Аномалия Эбштейна, другие аномалии с атриовентрикулярной клапанной регургитацией, аритмии (тахикардии, брадикардии) фето-фетальный трансфузионный синдром.
• УЗИ плода – определение аномалий развития плода (пороки, нарушающие способность плода глотать амниотическую жидкость – атрезия пищевода, двенадцатиперстной кишки, нервно-мышечные расстройства (анэнцефалия), трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа и др.); признаков внутриутробной инфекции (например, спленомегалии, гепатомегалии, внутрипеченочных или внутричерепных кальцификаций) а также водянки.

Дифференциальная диагностика

• Многоводие - увеличение объема околоплодных вод, не соответствующее сроку гестации. Частота - от 1 до 2%.
• Многоводие следует заподозрить клинически, если размер матки большой для гестационного срока (высота дна матки [см] превышает срок беременности более чем на 3 недели).
• Увеличение объема околоплодных вод обычно протекает бессимптомно, но при сильном увеличении матки может возникать стойкая одышка, сокращения матки, дискомфорт в животе. Симптомы могут быть обусловлены механическими факторами, связанными с очень большой маткой и высоким давлением околоплодных вод.
• Диагноз основывается на данных ультразвукового исследования.
• Предлагается использовать любой показатель из следующих пороговых значений для диагностики многоводия (по Moor): Глубина наибольшего кармана (ГНК) ≥8 см, или Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) ≥24 см.
• Классификация многоводия:
• Легкая степень: ГНК 8,0-11,9 см или ИАЖ 24,0-29,9 см
• Средняя степень: ГНК 12,0-15,9 см или ИАЖ 30,0-34,9 см
• Тяжелая степень: ГНК ≥ 16,0 см или ИАЖ ≥ 35,0 см
• При подозрении на многоводие следует ориентироваться на ИАЖ, поскольку ГНК может приводить к гипердиагностике.
• При обнаружении многоводия необходимо выявить причины. Многоводие может быть идиопатическим (40%) или связанным с различными заболеваниями плода:
• Структурные аномалии плода, хромосомные аномалии, новообразования (30%).
• Сахарный диабет у матери (8-25%).
• Инфекция плода (TORCH [токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса], парвовирус В19). Редко ассоциируется с изолированным многоводием.
• Инфекция плода (TORCH [токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса], парвовирус В19). Редко ассоциируется с изолированным многоводием.
• Фето-фетальный трансфузионный синдром (10%).
• Нервно-мышечные расстройства плода, затрудняющие глотание (редко).
• Синдром Барттера плода (редко).
• Наиболее частыми механизмами многоводия являются снижение глотания плода и учащенное мочеиспускание.
• Наиболее распространенные пороки развития плода, связанные с полигидрамнионом.
• Центральная нервная система: Дефекты нервной трубки (анэнцефалия, инэнцефалия, энцефалоцеле).
• Желудочно-кишечный тракт: Атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа, дуоденальный стеноз (атрезия).
• Дыхательные пути: Кистозная аденоматоидная аномалия развития легких, хилоторакс.
• Сердечно-сосудистая система: Аномалия Эбштейна, другие аномалии с атриовентрикулярной клапанной регургитацией, аритмии (тахикардии, брадикардии) фето-фетальный трансфузионный синдром.
• Костно-мышечная система: Скелетная дисплазия (например, танатофорическая дисплазия), миотоническая дистрофия, синдром Пена-Шокеира, синдром акинезии/гипокинезии плода.
• Аномалии плода являются наиболее распространенной причиной тяжелого многоводия, в то время как сахарный диабет, многоплодная беременность и идиопатическая форма чаще связаны с более легкими случаями.
• Диагностика:
• УЗИ плода – определение аномалий развития плода (пороки, нарушающие способность плода глотать амниотическую жидкость – атрезия пищевода, двенадцатиперстной кишки, нервно-мышечные расстройства (анэнцефалия), трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа и др.); признаков внутриутробной инфекции (например, спленомегалии, гепатомегалии, внутрипеченочных или внутричерепных кальцификаций) а также водянки.
• Допплерометрия средне-мозговой артерии плода –для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода. Рекомендуется измерять ПССК-СМА (пиковая систолическая скорость кровотока средней мозговой артерии плода) при первоначальной оценке всех случаев идиопатического многоводия, даже при отсутствии водянки.
• ПССК-СМА увеличивается по мере падения уровня гемоглобина плода.
• ПССК-СМА ≥1,5 MoM для гестационного возраста - это точный неинвазивный метод для прогнозирования умеренной и тяжелой анемии плода любой этиологии (т.е. иммунной или неиммунной).
• Водянка наблюдается, когда гемоглобин плода составляет менее половины среднего значения для гестационного возраста.

Лечение и тактика

• Лечение: медикаментозная терапия основного заболевания.

Красные флаги

• Инфекция плода (TORCH [токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса], парвовирус В19). Редко ассоциируется с изолированным многоводием.
• Инфекция плода (TORCH [токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса], парвовирус В19). Редко ассоциируется с изолированным многоводием.
• Внутриутробная инфекция плода (TORCH [токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса], парвовирус В19) редко ассоциируется с изолированным многоводием. При подозрении на данные инфекции, см. соответствующий код.
• Заболевание сердца с цианозом, системная красная волчанка
• Показания для госпитализации:

Не рекомендуем

• Глюкозотолерантный тест не проводится до 24 недель беременности, поскольку отсутствуют референсные значения для данных сроков. Для диагностики гестационного сахарного диабета до 24 недель беременности используется определение уровня глюкозы венозной плазмы натощак.
• Рекомендации
• Госпитализация в стационар III уровня.
• Дородовое наблюдение за плодом не обязательно при беременности с легким идиопатическим многоводием и при отсутствии других показаний для наблюдения (SMFM).
• Не рекомендовано рутинное назначение антибиотиков.
• Не рекомендуется использовать индометацин с единственной целью уменьшения околоплодных вод, так как он может оказывать неблагоприятное воздействие на плод. Индометацин может быть назначен только в качестве токолитика пациентам со схватками.
• Амниоредукция не показана бессимптомным пациентам или пациентам с легкой одышкой, дискомфортом в животе и/или раздражительностью матки.
• O41.0 Олигогидрамнион