Беременность четырьмя плодами

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• При выявлении по УЗИ маркеров ХА и ВПР пациентке должна быть предложена в первую очередь инвазивная пренатальная диагностика (хромосомный
• УЗИ и допплерография с 16 недель беременности: всем беременным с монохориальным многоплодием каждые 2 недели, с ди/три-хориальным многоплодием каждые 4 недели.
• Начало документации дискордантности ПМП рекомендуется с 20 недель (при дихориальной диамниотической двойне диагноз ЗРП – при снижении предполагаемой массы одного или обоих плодов менее 10-го процентиля и при дискордантности ПМП плодов более 25% по данным УЗИ).
• Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома: маловодие одного плода и многоводие другого без учета фетометрических параметров плодов. При нормальном количестве вод у одного близнеца и многоводия/маловодия у другого (это не ФФТС) - еженедельный динамический ультразвуковой контроль количества околоплодных вод и показателей УЗ-допплерографии плодов до 26 недель беременности.
• Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии: по УЗИ визуализация грубых аномалий развития одного из плодов и обратного направления тока крови в его артерии пуповины, при выявлении направлять на проведение
• Диагностика внутриутробной гибели одного и более плодов: необходимо экспертное УЗИ плодов; консультация в учреждении 3 уровня (проведение оценки состояния выжившего плода, выработка тактики ведения, рекомендации), при дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную.
• 11-13,6 нед: УЗИ, прием врача
• 18-20,6 нед: прием врача, УЗИ+цервикометрия
• 24 нед: прием врача, УЗИ
• 28 нед: прием врача, УЗИ
• 32 нед: прием врача, УЗИ
• нед: прием врача, УЗИ
• 11-13,6 нед: прием врача, УЗИ
• 16 нед: прием врача, УЗИ (исключение ФФТС)
• 18-20,6 нед: прием врача, УЗИ (исключение. ФФТС), цервикометрия, ЭХО-КГ плодов в 20 недель
• 22 нед: прием врача, УЗИ (исключение ФФТС) 24 нед: прием врача, УЗИ (исключение ФФТС)
• 26 нед: УЗИ
• 30 нед: УЗИ (фетометрия, УЗ- допплерография, измерение МВК)
• 34 нед: прием врача, УЗИ
• 36 нед: УЗИ, роды (в случае отказа беременной от предложенного родоразрешения, продолжить наблюдение с еженедельным контролем показателей эхографии)
• 18-20,6 нед: прием врача, УЗИ (исключение ФФТС), цервикометрия, ЭХО-КГ плодов в 20 недель
• 22 нед: прием врача, УЗИ (исключение ФФТС)
• 24 нед: прием врача, УЗИ (исключение ФФТС)
• 26 нед: прием врача, УЗИ

Дифференциальная диагностика

• Важно четкое определение в I триместре: хориальности, количества амниотических полостей и эмбрионов (при затруднении установления типа хориальности, беременность следует вести как монохориальную, пока не будет доказано обратное), диагноза неразделившихся близнецов
• Необходимо проведение пренатального консультирования в учреждениях 2-3 уровня в случаях монохориальной двойни/тройни и дихориальной диамниотической тройни
• Комбинированный скрининг I триместра проводится, в том числе при гибели одного из плодов до 10 недель беременности
• Только УЗ-скрининг I триместра (анатомия плодов, маркеры хромосомных аномалий, ТВП) проводится при беременности тремя и более плодами, а также при гибели одного из плодов после 10 недель беременности Возможно проведение НИПТ после 10 недель беременности Противопоказания к проведению НИПТ:
• Подтвержденный материнский, фетальный или плацентарный мозаицизм
• Наличие хромосомной перестройки у одного из родителей (сбалансированные инверсии, транслокации)
• Ограничения к проведению НИПТ:
• Для беременностей двойней не проводится тест на анеуплоидии половых хромосом
• Синдром «исчезающего близнеца»
• Беременности тройней и большим количеством плодов
• Переливание крови в течение последнего года до исследования
• Перенесенные операции по пересадке органов
• Лечение стволовыми клетками
• ИМТ пациентки свыше 30 кг/м2
• Онкологические заболевания или злокачественные новообразования в анамнезе
• Срок ранее 9-ти недель беременности
• Не предназначен и клинически не подтвержден для определения мозаицизма, частичной трисомии или транслокаций, а также для выявления хромосомной патологии по незаявленным хромосомам
• При выявлении по УЗИ маркеров ХА и ВПР пациентке должна быть предложена в первую очередь инвазивная пренатальная диагностика (хромосомный
• микроматричный анализ или цитогенетическое исследование), и только при наличии противопоказаний к ИПД или при подписанном отказе пациентки от ИПД может быть предложен НИПТ
• Консультация генетика - при высоким риске хромосомной патологии плодов по результатам комбинированного скрининга/НИПТ
• УЗИ и допплерография с 16 недель беременности: всем беременным с монохориальным многоплодием каждые 2 недели, с ди/три-хориальным многоплодием каждые 4 недели.
• Начало документации дискордантности ПМП рекомендуется с 20 недель (при дихориальной диамниотической двойне диагноз ЗРП – при снижении предполагаемой массы одного или обоих плодов менее 10-го процентиля и при дискордантности ПМП плодов более 25% по данным УЗИ).
• КТГ плодов с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели, при монохориальной моноамниотической двойне КТГ с 30 недель каждые 3 дня, УЗфетометрия + допплерография 1 раз в неделю
• Консультация врачом-акушером-гинекологом беременных: с монохориальным многоплодием с 16 недель беременности 1 раз в 2 недели, с дихориальным многоплодием с 16 по 34 неделю беременности 1 раз в 4 недели, далее 1 раз в 2 недели
• Следует проводить наблюдение третьего триместра у пациенток с монохориальной моноамниотической двойней в медицинском учреждении 3 уровня
• Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома: маловодие одного плода и многоводие другого без учета фетометрических параметров плодов. При нормальном количестве вод у одного близнеца и многоводия/маловодия у другого (это не ФФТС) - еженедельный динамический ультразвуковой контроль количества околоплодных вод и показателей УЗ-допплерографии плодов до 26 недель беременности.
• Диагностика синдрома анемии-полицитемии (осложнение спонтанное или осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при ФФТС): выявление по данным допплерографии анемии у одного плода и полицитемии у другого при монохориальном многоплодии при отсутствии эхографических признаков ФФТС, консультация в медицинском учреждении 3 уровня
• Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии: по УЗИ визуализация грубых аномалий развития одного из плодов и обратного направления тока крови в его артерии пуповины, при выявлении направлять на проведение
• эхокардиографического исследования сердца плода-помпы с целью решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.
• Диагностика внутриутробной гибели одного и более плодов: необходимо экспертное УЗИ плодов; консультация в учреждении 3 уровня (проведение оценки состояния выжившего плода, выработка тактики ведения, рекомендации), при дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную.
• Рекомендовано после 22 недель беременности во время каждого визита беременной пациентки определять белок в моче с помощью индикаторных тест-полосок
• Регламент антенатального ведения

Лечение и тактика

• Фолиевая кислота
• 400 мкг 1 раз в день до 12 недель беременности
• 9 месяцев Фолиевая кислота, таб 400мкг
• Мамифол, таб 400мкг
• Фолацин, таб 5мг
• Фолиевая кислота форте, таб 5мг Фолиевая кислота, таб 1мг Фолиевая кислота, таб 400мкг
• Фолиевая кислота, таб 5мг
• Калия йодид
• 200-250 мкг 1 раз в день на протяжении всей беременности
• 9 месяцев Калия йодид, таб 200мкг
• Йод Витрум, таб 100мкг
• Йод Витрум, таб 200мкг
• Йодбаланс, таб 100мкг
• Йодбаланс, таб 200мкг Йодомарин 100, таб 100мкг
• Йодомарин 200, таб 200мкг
• Калия йодид Реневал, таб 100мкг
• Калия йодид Реневал, таб 200мкг
• Калия йодид, таб 100мкг
• Калия йодид, таб 200мкг Микройодид 100, таб 100мкг
• Микройодид 200, таб 200мкг
• Колекальциферол (витамин Д)
• 1000 МЕ 1 раз в день на протяжении всей беременности
• Аквадетрим, капли 15000 МЕ/мл, 1 капля 500МЕ
• Аквадетрим, таблетки растворимые 500МЕ
• Вигантол, капли 0,5 мг/мл, 1 капля 500МЕ
• Д3-Капелька, капли 4000 МЕ/мл, 1 капля 200МЕ
• Детримакс Витамин Д3, БАД 1таб 1000МЕ
• ДэТриФерол, капли 15000МЕ/мл, 1 капля 500МЕ
• Компливит Аква Д3, капли 15000 МЕ/мл, 1 капля 500МЕ
• Ультра-Д Витамин Д3, БАД 1таб 1000МЕ
• Фортедетрим, капс 10 000МЕ
• Фортедетрим, капс 2000МЕ
• Фортедетрим, капс 4000МЕ
• Поливитаминный комплекс (витаминно-минеральный комплекс)
• Витажиналь, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг, холекальциферол (витамин D3) 5 мкг, D-альфатокоферол (витамин E) 12 мг ТЭ, йод 150 мкг, докозагексаеновая кислота 200 мг)
• Йодилайф (1 таблетка: калия йодид 262 мкг, в т.ч. йод 200мкг, фолиевая кислота 400мкг, витамин В12 0,002мг)
• Йодомарин для будущей мамы, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг, йод 225 мкг, витамин В12 2 мкг)
• Фолибер (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг + цианокобаламин (вит. B12)2 мкг)
• Фолио, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400мкг + калия йодид 200мкг)
• Ацетилсалициловая кислота

Красные флаги

• Резус-отрицательным женщинам по показаниям рекомендовано введение анти-Rh(D)иммуноглобулина. Если следующий эпизод кровотечения происходит в течение 3-х недель после введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина, повторное его введение не требуется.
• Показания к госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:
• Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода. Рекомендовано направлять пациентку для родоразрешения в стационар в 38 недель. При отказе от госпитализации в рекомендуемые сроки, провести консультирование о рисках, получить информированный отказ от госпитализации и назначить еженедельные явки к врачу акушеру-гинекологу с проведением УЗИ и оценки состояния плодов.
• Резус-отрицательным женщинам по показаниям рекомендовано введение анти-Rh(D)иммуноглобулина. Если следующий эпизод кровотечения происходит в течение 3-х недель после введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина, повторное его введение не требуется.
• Показания к госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:
• Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода. Рекомендовано направлять пациентку для родоразрешения в стационар в 38 недель. При отказе от госпитализации в рекомендуемые сроки, провести консультирование о рисках, получить информированный отказ от госпитализации и назначить еженедельные явки к врачу акушеру-гинекологу с проведением УЗИ и оценки состояния плодов.

Не рекомендуем

• Проведение биохимического скрининга 2-го триместра не рекомендовано
• Неполная формулировка диагноза без учета хориальности/амниальности, недостаточная регулярность наблюдения и УЗ-контроля, игнорирование данных дискордантности недопустимы при наблюдении за течением многоплодной беременности.
• Проведение НИПТ при синдроме “исчезающего близнеца” не рекомендовано
• Gynecol. 2016;47(2):247–63. doi:10.1002/uog.15821
• Не рекомендовано назначение витамина А в высоких дозах. Для беременных допустимо не более 3600 МЕ/ сут (примерно 1000 мкг ретинолового эквивалента или 6 мг бета-каротина)
• Рекомендации
• Вакцинация против коклюша.
• вакцинация проводится в третьем триместре беременности
• Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19» целесообразно проведение вакцинации в группе риска тяжелого течения COVID-19 с 22-х недель беременности.
• Госпитализация в стационар.
• Вакцинопрофилактика сезонного гриппа с использованием инактивированной вакцины.
• Проведение вакцинации. Не рекомендовано использование живых вакцин.
• Избегайте контактов со всеми грызунами.
• Не прикасайтесь к глазам, рту или носу; избегайте тесного контакта с больными людьми, учите детей прикрывать рот и нос локтем или салфеткой при чихании или кашле.
• В течение всей беременности важно тщательное мытье рук с мылом и водой после контакта с подгузниками или выделениями из носа или рта (особенно детей, которые посещают детский сад). Не целуйте детей в возрасте до 6 лет в рот или щеку, не делитесь едой, напитками или посудой с маленькими детьми, чистите игрушки, столешницы и другие поверхности, которые контактируют с детской мочой или слюной.
• Вы должны немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении следующих жалоб: рвота >5 раз в сутки, потеря массы тела>
• Половые контакты во время беременности не запрещены при нормальном самочувствии. В случае болей, дискомфорта, появлении кровянистых выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу.
• При путешествиях на дальние расстояния, в том числе во время авиаперелетов, надевайте компрессионный трикотаж на все время поездки/перелета, ходите по салону или делайте частые остановки. В транспорте всегда используйте ремень безопасности. Плечевой ремень должен проходить между грудями и сбоку живота. Поясной ремень должен находиться под животом. Используйте специальные ремни безопасности для беременных. Подушки безопасности автомобиля должны быть всегда включенными.
• Полностью откажитесь от употребления алкоголя, табака и других вредных веществ.
• Рекомендуется умеренная физическая нагрузка в течение 20-30 минут в день. Избегайте физической активности, которая может привести к травме живота, падениям: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения.
• Со 2 триместра возможно ношение бандажа. Надевать и снимать его в положении лежа.
• Следует избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость.
• Рутинное применение акушерского пессария у беременных с двойней не рекомендовано, так как не уменьшает число спонтанных преждевременных родов.
• Не рекомендовано проведение элективного профилактического серкляжа при многоплодной беременности. Необходимость проведения серкляжа может быть рассмотрена консультативно при укорочении шейки матки у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (потерями беременности, преждевременными родами).