Сахарный диабет, развившийся во время беременности

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ органов малого таза / по локализации процесса — по показаниям из маршрута.

Дифференциальная диагностика

• Диагностика ГСД проводится в 2 этапа:
• При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак. ! При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c
• Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, на 24-28 неделе проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы ( тест может быть проведен до 32 недели беременности).
• ГСД устанавливается, если: при первичном обращении глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 5,1, но < 7,0 В ходе ПГТТ натощак ≥ 5,1, но < 7,0, через 1 час ≥ 10,0, через 2 часа ≥ 8,5, но < 11,1 ммоль/л
• Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме.
• По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового.
• При получении значения 5,1 ммоль/л и выше в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется. ПГТТ не проводится: на фоне острого заболевания при сохраняющемся в течение всей беременности выраженном токсикозе
• Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля.
• Инсулинотерапия: при назначении инсулинотерапии необходимо предупредить женщину о риске гипогликемии.
• Стартовые дозы инсулинов:
• При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи
• – инициация терапии ИУКД/ИКД). Стартовая доза ИУКД (Новорапид, Хумалог) /ИКД(Актрапид): 1 ЕД на 10- 12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ИУКД за 20-30 минут до еды, ИКД - за 40-60 минут до еды.
• При повышении гликемии натощак выше целевого уровня – назначение инсулина длительного(Лантус, Левемир)/средней продолжительности действия (Хумулин НПХ или Протафан HM). Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 - 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального инсулина
• > 40 ЕД/сутки целесообразен двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь).
• Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля.

Лечение и тактика

• Инсулин лизпро
• по 2-12 Ед за 15 минут перед приемом пищи подкожно в область живота
• Инсулин лизпро
• РинЛиз
• Хумалог®
• Инсулин аспарт
• по 2-12 Ед непосредственно перед приемом пищи или за 15 минут до еды подкожно в область живота
• Инсулин аспарт
• НовоРапид®Пенфилл®
• НовоРапид®ФлексПен®
• РОСИНСУЛИН АСПАРТ
• Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]
• по 2-12 Ед за 20-30 мин до начала приема пищи подкожно в область живота
• Актрапид®HM
• Актрапид®HM Пенфилл®
• Биосулин®Р
• Возулим-Р
• Генсулин Р
• Инсулин человеческий генноинженерный
• Инсулин человеческий рекомбинантный
• Инсуман®Рапид ГТ
• Инсуран Р
• Моноинсулин ЧР
• Моноинсулин ЧР
• РОСИНСУЛИН
• Рекомбинантный человеческий инсулин
• Ринсулин®Р
• Росинсулин Р
• Хумодар Р 100 Рек
• Хумулин®Регуляр
• Инсулин-изофан
• по 6-20 Ед подкожно в область бедра/ягодиц 2 раза в день: утром и перед сном
• Биосулин®Н
• Возулим-Н
• Генсулин Н
• Инсуман®Базал ГТ
• Инсуран НПХ
• Протамин-инсулин ЧС
• Протафан®HM
• Протафан®HM Пенфилл®

Красные флаги

• Острая боль, гемодинамическая нестабильность, обильное кровотечение.
• Подозрение на осложнение — очный осмотр / стационар по клинике.

Не рекомендуем

• Гликированный гемоглобин не может использоваться для диагностики гестационногго сахарного диабета. Нормальный гликированный гемоглобин не исключает наличия ГСД, так как у беременных часто значимо более низкие значения сахара натощак.
• При этом риск возникновения
• ГСД увеличивается по мере увеличения срока беременности, и гликированный гемоглобин не успеет среагировать, если повышения стали происходить недавно.
• Все пероральные сахароснижающие препараты, а также агонисты ГПП-1 запрещены к применению в РФ.
• Рекомендации
• Оптимально однократное использование игл для шприц-ручек.
• Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции.
• Использовать 4-мм иглы для шприц-ручек / 6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглы. Инъекции инсулина 4-мм иглами для шприц-ручек можно делать под углом 90°, иглы длиной > 4 мм или шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°.
• Цели гликемического контроля: • глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночь < 5,1 ммоль/л • глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л
• При невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диете) в течение 1–2 недель самоконтроля – повторная консультация для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения (назначении инсулинотерапии).
• Ведение дневника питания с указанием времени и количества съеденного и выпитого, ведение дневника самоконтроля с указанием значений гликемии до начала приема пищи, через 1 час после и перед сном.
• Когда измерять сахар в крови на инсулинотерапии: ежедневный самоконтроль гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме (Акку Чек, One touch,
• Contour. Практически все, кроме Сателлита) не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при риске гипогликемии, титрации дозы пролонгированного инсулина) – дополнительнов 3:00 и 6:00.
• Когда измерять сахар в крови на диетотерапии: ежедневный самоконтроль гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме (Акку Чек, One touch, Contour. Практически все, кроме Сателлита) натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи .
• При появлении кетонурии увеличить количество углеводов, ввести вечерний перекус.
• Контроль кетонов в моче 1 раз в 2 недели – полоски КЕТОГЛЮК.
• Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба.
• ПГТТ не проводится: на фоне острого заболевания
• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии
• (глюкокортикоиды, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) на фоне сохраняющегося в течение всей беременности выраженного токсикоза
• O02 Другие анормальные продукты зачатия