Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ плода каждые 3-4 недели. При антигипертензивной терапии рекомендовано проводить УЗИ плода и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока каждые 7-10 дней

Дифференциальная диагностика

• Хроническая артериальная гипертензия повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется более 42 дней после родов
• Гипертоническая болезнь:
• хронически протекающее заболевание, проявлением которого является АГ, при отсутствии других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД
• Гестационная артериальная гипертензия:
• систолическое АД > 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате 2-х измерений, проведенных с интервалом в 4 часа после 20 недель беременности у женщин, имевших нормальное давление до наступления беременности, без протеинурии и без признаков тяжелой преэклампсии (тромбоцитопения, острая почечная недостаточность, увеличение печеночных трансаминаз, отек легких, нарушение зрения, головная боль, судороги)
• Повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л)
• Протеинурия:
• потеря белка> 0,3 г/сутки или> 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов или ≥1+ по тест-полоске в спонтанной разовой порции мочи (если другие количественные методы недоступны)
• Преэклампсия: осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.
• Умеренная преэклампсия: осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час или ≥1+ по тест-полоске в спонтанной разовой порции мочи (если другие количественные методы недоступны)
• Тяжелая преэклампсия:
• (учащенное, затрудненное дыхание), стойкие церебральные или зрительные нарушения.
• Эклампсия: серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин.
• HELLP-синдром: осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией. HELLP-синдром возникает у 4-12% женщин с тяжёлой ПЭ и является потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, кровоизлияние в мозг).
• Классификация степени повышения артериального давления у беременных:
• Нормальное АД: < 140/<90 мм рт. ст.
• Умеренная АГ: 140-159/90-109 мм рт. ст.
• Тяжелая АГ: 160/110 мм рт. ст.
• Алгоритм амбулаторного наблюдения пациенток с умеренной преэклампсией:
• Обучение пациентов симптомам “красных флагов”
• Проживание в близком доступе к лечебному учреждению
• Совместное проживание с ухаживающим человеком
• Возможность 2-х кратного в неделю визита лечебного учреждение
• Клинический анализ крови 2 раза в неделю
• Биохимический анализ крови 2 раза в неделю: АЛТ, АСТ, ЛДГ, Билирубин общий и прямой, Креатинин.
• УЗИ плода каждые 3-4 недели. При антигипертензивной терапии рекомендовано проводить УЗИ плода и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока каждые 7-10 дней
• КТГ 2 раза в неделю с 26 недель беременности (с автоматическим анализом STV) один раз в неделю при умеренной ПЭ и ежедневно при тяжелой ПЭ с 26 недель
• Индекс амниотической жидкости - контроль 2 раза в неделю
• Родоразрешение в ≥ 37 недель
• Неблагоприятные признаки (Наличие данных признаков требует госпитализации):
• В клиническом анализе крови: гемоглобин ＜90 г/л , тромбоциты＜100000 кл/мкл, шизоциты -наличие в мазке крови, сфероциты-наличие в мазке крови.
• Увеличение АЛТ, АСТ, ЛДГ≥ 2 лабораторных норм, билирубин ≥1.2 мг/дл (20.52 мкмоль/л), креатинин >1,1 мг/дл (97,3 мкмоль/л)

Лечение и тактика

• Метилдопа
• Стартовая доза 250 мг х 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 3000 мг
• Альдомет
• Допанол
• Допегит®
• Метилдопа
• Метилдопы сесквигидрат
• Нифедипин
• Прием по 20-40 мг 2 раза/день внутрь, не разжевывая, максимальная суточная доза - 80 мг. Внутрь в одно и то же время суток, не разжевывать, не дробить и не делить. Режим дозирования устанавливается индивидуально. Нельзя запивать таблетки грейпфрутовым соком.
• Адалат®
• Адалат®СЛ
• Веро-Нифедипин
• Кальцигард®ретард
• Кордафен®
• Кордафлекс® Кордафлекс®РД
• Кордипин®
• Кордипин®XЛ
• Кордипин®ретард
• Коринфар®
• Коринфар®УНО
• Коринфар®ретард
• Никардия
• Никардия СД ретард
• Нифадил
• Нифебене
• Нифегексал
• Нифедекс
• Нифедикап®
• Нифедикор
• Нифедипин
• Нифедипин-ФПО
• Нифекард®ХЛ
• Нифелат
• Нифелат Q
• Нифелат Р
• Нифесан
• Осмо-Адалат®
• Санфидипин
• Спониф 10
• Фенигидин

Красные флаги

• Обучение пациентов симптомам “красных флагов”
• Неблагоприятные признаки (Наличие данных признаков требует госпитализации):
• Экстренная гипотензивная терапия (≥160/110):

Не рекомендуем

• На сегодняшний день не существует ни одного теста с достаточными чувствительностью и специфичностью, обеспечивающего раннюю диагностику и выявление риска развития ПЭ
• Не существует легкой ПЭ
• Недопустимо использование терминов: нефропатия, гестоз, токсикоз
• Не рекомендовано рассматривать отеки нижних конечностей, которые при нормальной беременности наблюдаются у 50-80% женщин, в качестве критерия ПЭ Массивные, быстро нарастающие отеки (прибавка массы тела ≥ 1 кг/неделя в 3-м триместре), отеки лица рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой ПЭ
• Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.
• При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин
• При беременности не рекомендованы: атенолол, празозин
• Сульфат магния не рекомендован для длительного применения (>5-7 дней) во время беременности в связи с риском остеопении у плода/новорожденного. Сульфат магния не рекомендован при умеренной ПЭ
• Не рекомендуется рутинное применение:
• режима bed-rest; диуретиков препаратов группы гепарина, в том числе НМГ витаминов Е и С рыбьего жира чеснока (в таблетках) ограничения соли прогестерона; сульфата магния
• Рекомендации
• Госпитализация.
• Используйте тест -полоски для определения белка в моче 1 раз в неделю, при положительном результате - явка к курирующему гинекологу в кратчайшие сроки
• Не рекомендуется принимать обезболивающее при головных болях и болях в животе, при болях - срочное обращение к врачу.
• Немедленно обратиться в лечебное учреждение при появлении следующих симптомов: систолическое АД > 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт. Ст. Любые нарушения зрения, в том числе мелькание мушек, пелена перед глазами, яркие вспышки.
• Головная боль. Боль в правом подреберье или эпигастрии.
• Затрудненное, учащенное дыхание. Ухудшение шевелений плода.
• Гиперактивные шевеления плода. Кровотечение из влагалища. Подтекание околоплодных вод. Схватки.
• Упражнения, обычно выполняемые в положении лежа на спине, следует избегать после первого триместра из-за возможного снижения артериального давления.
• Ежедневно следить за двигательной активностью плода. При изменении характера шевелений необходимо немедленно обратиться к врачу.
• Отказ от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время.
• Умеренная физическая активность аэробные упражнения 3-4 раза в неделю по 45-90 минут
• Ведение дневника артериального давления (с обязательной отправкой курирующему доктору каждые 7 дней)
• РЕКОМЕНДУЕМ Показания к госпитализации: