Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ органов малого таза
• Оценка УЗИ органов малого таза:
• ≥ 5 мм - в фазе менопаузального перехода назначаются прогестагены в течение 12–14 дней и проводится контрольное УЗИ органов малого таза на 5-7й день менструальноподобного кровотечения или на фоне его отсутствия через 7 дней после окончания приема гестагенов
• МГТ возможна при наличии не более 2-3 миоматозных узлов (с межмышечным или субсерозным расположением) диаметром не более 3 см при условии проведения ультразвукового исследования не реже 1 раза в 6 месяцев на фоне МГТ.
• УЗИ печени и б/х анализ крови (определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ в крови); колоноскопия; определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания).

Дифференциальная диагностика

• В обязательном порядке (в том числе при отсутствии жалоб) на приеме рекомендовано: заполнить опросник (Шкала Грина) для определения степени тяжести климактерического синдрома провести визуальное исследование и пальпацию молочных желез
• Дополнительно может быть рекомендовано:
• ФСГ - у женщин до 45 лет при наличии затруднений при определении стадии репродуктивного старения (Уровень ФСГ>25 мМЕ/мл может свидетельствовать о менопаузальном переходе, однако значение может быть вариабельным). ТТГ - дифференциальная диагностика причин олигоменореи/аменореи, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний веса. Пролактин - дифференциальная диагностика причин олигоменореи/аменореи, галактореи.
• 25-ОН витамин D - при наличии факторов риска остеопороза, низкоэнергетических переломов в анамнезе, при ожирении.
• Глюкозотолерантный тест - при подозрении на метаболический синдром или нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа, ожирение).
• Фемофлор/Флороценоз - при наличии жалоб и клинических признаков ГУМС. Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости - при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе/наличии факторов риска остеопороза/при продолжительности менопаузы 5 лет и более.
• Для оценки МПК используются критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДЭРА у женщин:
• — норма — показатели Т-критерия от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы;
• — остеопения — показатели Т-критерия от –1 до –2,5 стандартных отклонений; — остеопороз — показатели Т-критерия – 2,5 стандартных отклонений и — тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов.
• При подборе МГТ необходимо придерживаться следующего алгоритма:
• Определить, показана ли пациентке МГТ
• Оценить, нет ли противопоказаний к назначению МГТ
• Выбрать оптимальный режим, дозу и путь введения МГТ
• Показания для назначения МГТ: вазомоторные симптомы умеренной и тяжелой степени, существенно снижающие качество жизни симптомы ГУМС сексуальная дисфункция профилактика постменопаузального остеопороза преждевременная недостаточность яичников и ранняя (40-45 лет) менопауза двусторонняя овариэктомия
• Для исключения противопоказаний и выбора пути введения МГТ рекомендовано:
• Уточнение данных анамнеза и осмотра Абсолютные противопоказания к МГТ:
• кровотечение из половых путей неясного генеза
• диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки);
• острые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени; - прогестагензависимые новообразования (например, менингиома) (для гестагенов)
• аллергия к компонентам МГТ;
• кожная порфирия.
• Ситуации, при которых следует отдавать предпочтение трансдермальному пути введения препаратов эстрогенов (гель/пластырь): - курение
• ожирение
• мигрень
• нечувствительность к пероральной гормонотерапии (сохраняются климактерические симптомы при отсутствии артериальной гипертензии, анемии, тревожно-депрессивных расстройств, заболеваний щитовидной железы и др.)
• хронические заболевания печени, поджелудочной железы, нарушенная всасываемость в желудочно-кишечном тракте - артериальная гипертензия (> 170/100 мм рт. ст.)
• повышенный риск образования или наличие камней в желчных путях
• Биохимический анализ крови (глюкоза/гликированный гемоглобин в крови натощак, общий белок, билирубин, креатинин) и липидограмма (общий холестерин, ЛПНП-
• ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды)
• Ситуации, при которых следует отдавать предпочтение трансдермальному пути введения препаратов эстрогенов:
• гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов
• гиперинсулинемия

Лечение и тактика

• нечувствительность к пероральной гормонотерапии (сохраняются климактерические симптомы при отсутствии артериальной гипертензии, анемии, тревожно-депрессивных расстройств, заболеваний щитовидной железы и др.)
• 0-1 баллов - разрешено применение пероральной и трансдермальной терапии
• Терапевта - при значимой сопутствующей патологии (исключение ИБС, нарушений функции печени и почек).

Красные флаги

• кровотечение из половых путей неясного генеза
• ≥ 5 мм - в фазе менопаузального перехода назначаются прогестагены в течение 12–14 дней и проводится контрольное УЗИ органов малого таза на 5-7й день менструальноподобного кровотечения или на фоне его отсутствия через 7 дней после окончания приема гестагенов

Не рекомендуем

• Недопустимо назначение МГТ без предварительного обследования и оценки всех рисков
• Нельзя заменять маммографию ультразвуковым исследованием молочных желез
• Нецелесообразно применять микроскопическое исследование вагинального мазка.
• Рекомендовано ПЦР или микробиологическое исследования только в случае ГУМС
• Решение о старте МГТ при полипе эндометрия или субмукозной миомы матки принимать только после удаления полипа эндометрия или субмукозных узлов.
• N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у
• женщины