Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ органов малого таза / по локализации процесса — по показаниям из маршрута.

Дифференциальная диагностика

• Характерные признаки ринита при физикальном обследовании: затруднение носового дыхания; приоткрытый рот; темные круги под глазами. Может наблюдаться слизистое, слизисто-гнойное отделяемое из носа (в случае присоединения вторичной инфекции), мацерация кожи над верхней губой и в области крыльев носа; отечность лица; «аллергический салют» (потирание ладонью кончика носа).
• Рекомендуется всем пациентам при первичном обращении исходно и через 2-4 недели после назначения терапии оценить уровень контроля над симптомами аллергического ринита и функциональный статус пациента с помощью нормального теста «дыхание с закрытым ртом» и визуальной аналоговой шкалы с целью определения степени тяжести, объема терапии, а в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения.
• Повышение уровня эозинофилов возможно в период обострения АР. Вместе с тем эозинофилия периферической крови может иметь другие причины (паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.). Нормальный уровень эозинофилов периферической крови не является доказательством отсутствия аллергического заболевания.
• Специфические иммуноглобулины Е («золотой стандарт» ImmunoCap, но допустимо ИФА) проводятся для определения спектра сенсибилизации.
• Кожное скарификационное тестирование проводят для определения спектра сенсибилизации (необходимо исключить прием антигистаминных средств сроком на 2 недели до тестирования). Не проводят у пациентов с кожными заболеваниями, препятствующими адекватной оценке теста.
• Эндоскопическое исследование позволяет выявить анатомические нарушения полости носа и околоносовых пазух и другую патологию. Аппликационная проба с раствором адреномиметика может использоваться для выявления обратимого характера назальной обструкции.
• Показаниями для рентгенологического исследования полости носа и околоносовых пазух является: - наличие симптомов риносинусита (наличие гнойного отделяемого из полости носа, наличие боли в проекции пазух носа, головная боль, повышение температуры); - наличие маркеров бактериального воспаления: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови.
• Рекомендуется пациентам с АР при наличии жалоб на кашель, свистящее дыхание, приступы затруднения дыхания, одышку проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (исследование функции внешнего дыхания) с целью выявления скрытого бронхоспазма и определения тактики ведения пациента.
• Обследование при беременности и ГВ: Кожное тестирование во время беременности и лактации не проводится из-за существующего риска развития анафилаксии. Для аллергообследования в период беременности и кормления проводится исследование уровня специфических IgE в сыворотке крови
• Всем пациентам с АР рекомендуется использование препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа - изотонических солевых растворов с целью предотвращения контакта аэроаллергенов со слизистой полости носа и снижения фармакологической нагрузки.
• Всем пациентам с АР рекомендуется при применении назальных кортикостероидов проведение «назального душа» с целью удаления избытка отделяемого, препятствующего эффективному контакту кортикостероида со слизистой оболочкой носа и профилактики развития побочных эффектов.
• Всем пациентам с АР рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа.
• Всем пациентам с АР рекомендуется рассмотреть возможность назначения интраназальных антигистаминных препаратов с целью быстрого уменьшения выраженности основных симптомов АР.
• Пациентам со средним, средне-тяжелым и тяжелым течением АР, особенно с выраженной назальной обструкцией, рассмотреть возможность назначения назальных препаратов кортикостероидов с целью уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания, ринореи.
• Пациентам с АР рекомендуется при необходимости рассмотреть возможность назначения кортикостероидов в комбинации с интраназальными антигистаминными препаратами с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР при сокращении количества используемых препаратов.
• Всем пациентам с АР рекомендуется при любой степени тяжести рассмотреть целесообразность назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов c целью уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда в полости носа, чихания. Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР.
• Рекомендуется пациентам с АР в сочетании с бронхиальной астмой рассмотреть возможность назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов с целью реализации противоаллергического, противовоспалительного и противоастматического действия. Назначение монтелукаста при сочетании АР с бронхиальной астмой позволяет контролировать симптомы как аллергического ринита, так и бронхиальной астмы и избегать полипрагмазии.
• Рекомендуется пациентам с легкой степенью тяжести АР назначение кромоглициевой кислоты интраназально с целью уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа.
• Рекомендуется пациентам с обострением АР и выраженной назальной обструкцией применение деконгестантов коротким курсом от 3 до 7 дней с целью уменьшения заложенности носа.
• Рекомендуется пациентам с обострением АР при выраженной назальной обструкции рассмотреть вопрос о назначении назальных комбинированных препаратов, содержащих деконгестант и антигистаминный препарат местного действия коротким курсом (до 7 дней) с целью быстрого уменьшения заложенности носа при сокращении количества используемых препаратов.
• Рекомендуется пациентам с АР при тяжелом обострении и/или неэффективности препаратов, используемых на 3 ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения) назначение глюкокортикоидов системного действия (пероральных!) коротким курсом с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР.
• Рекомендуется пациентам с тяжелым персистирующим течением АР и/или тяжелым обострением и при неэффективности препаратов, используемых на 3 ступени рассмотреть вопрос о назначении омализумаба с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и уменьшения потребности в препаратах симптоматической терапии.
• Всем пациентам с АР рекомендуется в период ремиссии, в том числе медикаментозной, рассмотреть вопрос о целесообразности проведения аллерген-специфической терапии с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической и базисной терапии.
• Особенности лечения АР у беременных и в период грудного вскармливания:
• Медикаменты, используемые для лечения АР, относящиеся к группе В - лоратадин, цетиризин, будесонид, кромоглициевая кислота.
• При назначении терапии в период грудного вскармливания следует по возможности ограничиться лекарственными средствами для местного применения с минимальной системной биодоступностью.
• Решение о назначении системных противоаллергических препаратов при грудном вскармливании принимается индивидуально, исходя из соотношения риска и пользы. В российских рекомендациях и инструкциях к препаратам рекомендовано рассмотреть вопрос о прерывании грудного вскармливания на время лечения. В международной практике основные противоаллергические препараты имеют низкий риск (low risk) при грудном вскармливании. Риски указаны на сайте e-lactancia.org
• Всем пациентам с АР рекомендуется проведение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов с целью уменьшения выраженности симптомов АР и снижения фармакологической нагрузки. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии) и при наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам.
• Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показание к хирургическому вмешательству у пациентов с АР с назальной обструкцией определяет оториноларинголог на основании результатов клинического (в том числе эндоскопического обследования полости носа и носоглотки) и рентгенологического обследования пациента.
• Рекомендуется пациентам с АР рассмотреть вопрос о целесообразности назначения иглоукалывания (акупунктуры) в комплексной терапии с целью уменьшения выраженности симптомов АР. Систематический обзор и мета-анализ 13 рандомизированных клинических исследований, включающих 2365 пациентов, в том числе 1265 человек в группе активного лечения продемонстрировал снижение выраженности назальных симптомов и улучшение качества жизни на фоне данного вида терапии.
• J30.2 Другие сезонные аллергические риниты

Лечение и тактика

• Лоратадин / Дезлоратадин
• Алерприв таблетки
• Блогир-3 сироп
• Блогир-3 таблетки, диспергируемые в полости рта
• Дезал раствор для приема внутрь
• Дезал таблетки
• Дезлоратадин ВЕРТЕКС таблетки
• Дезлоратадин Велфарм таблетки
• Дезлоратадин КАНОН таблетки
• Дезлоратадин ТЕВА таблетки
• Дезлоратадин сироп
• Дезлоратадин таблетки
• Дезлорататин ДС раствор для приема внутрь
• Делорсин таблетки
• Кларидол аллерго таблетки
• Кларидол сироп
• Кларисенс сироп
• Кларисенс таблетки
• Кларитин сироп
• Кларитин таблетки
• Кларифер таблетки
• Ломилан СОЛО таблетки для рассасывания
• Ломилан суспензия для приема внутрь
• Ломилан таблетки
• Лорагексал таблетки
• Лоратавел таблетки Лоратадин OBL таблетки
• Лоратадин АКОС таблетки
• Лоратадин Акрихин сироп
• Лоратадин Акрихин таблетки
• Лоратадин ВЕРТЕКС таблетки
• Лоратадин Хемофарм сироп
• Лоратадин Штада таблетки
• Лоратадин ЭКОлаб сироп Лоратадин таблетки
• Лордестин сироп
• Лордестин таблетки
• Налориус таблетки
• Эзлор солюшн таблетс таблетки диспергируемые
• Эзлор таблетки
• Элизей сироп
• Эритадин сироп

Красные флаги

• Острая боль, гемодинамическая нестабильность, обильное кровотечение.
• Подозрение на осложнение — очный осмотр / стационар по клинике.

Не рекомендуем

• Не рекомендовано применять Триамцинолон, Бетаметазон.
• Не рекомендуется пациентам с АР назначать антигистаминные средства системного действия с седативным эффектом (первого поколения) с учетом наличия у них выраженных побочных эффектов.
• Не рекомендуется пациентам с АР использование длительных курсов деконгестантов для лечения АР в связи с риском развития побочных эффектов и медикаментозного ринита.
• Не рекомендуется пациентам с АР назначать депонированные формы глюкокортикоидов (системного действия) с учетом наличия у них выраженных побочных эффектов.
• Рекомендации
• При аллергии к пыльце растений: рекомендовано редкое проветривание помещений для уменьшения концентрации пыльцы, передвижение в автомобиле с закрытыми окнами, использование очистителей воздуха, частая влажная уборка, смена/чистка фильтров кондиционера. Возможно применение барьерных методов лечения (спреи в нос, фильтры для носа, респираторы). После прогулки рекомендовано мытье рук, умывание, смена одежды.
• При аллергии к пылевым клещам: стирка постельных принадлежностей при 60-90 С (не реже 1-2 раз в месяц), стирка с акарицидными средствами 1 раз в 3 месяца.
• Матрасы, мягкую мебель рекомендовано обрабатывать акарицидными средствами
• 1 раз в 6 месяцев (согласно инструкции производителя). Рекомендовано использование специализированных защитных чехлов для мебели, убрать ковры, мягкие игрушки, частая влажная уборка, уборка пылесосом в отсутствии пациента (пылесосы с НЕРА-фильтрами, моющие пылесосы, пароочистители). Оптимальная влажность в помещении 30-50%.