Гипофункция яичек

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• При выявлении патологических изменений при осмотре рекомендуется проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) соответствующих органов (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3);
• Для исключения противопоказаний к лечению состояние предстательной железы пациентов старше 35 лет рекомендуется оценивать путем пальцевого исследования (альтернативно УЗИ) до начала терапии гипогонадизма (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
• Для исключения противопоказаний к лечению состояние предстательной железы пациентам старше 35 лет рекомендуется оценивать путем УЗИ до начала терапии гипогонадизма (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
• Лабораторному мониторингу подлежат: концентрация общего тестостерона, содержание гемоглобина и гематокрита, содержание общего ПСА в сыворотке крови (у мужчин старше 40 лет). Показаны пальцевое ректальное и ультразвуковое исследования простаты.

Дифференциальная диагностика

• Гипогонадизм рекомендуется диагностировать при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов, и выявлении стойкого снижения уровня тестостерона (как минимум двукратное подтверждение) (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
• При клинической диагностике гипогонадизма у всех пациентов рекомендуется ориентироваться на три основных признака (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3):
• - снижение либидо и сексуальной активности; - снижение числа утренних эрекций; - снижение адекватных эрекций.
• Необходимо оценивать сопутствующие заболевания, лекарственные препараты и вещества, которые могут влиять на выработку/действие тестостерона (Сильная СР).
• Рекомендуется выявить и/или исключить сопутствующие заболевания, а также задать вопросы относительно фармакологической терапии (например, калийсберегающих диуретиков, неселективных бета-адреноблокаторов) (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
• Рекомендуется включать оценку индекса массы тела (ИМТ), окружности талии, роста волос на теле, грудных желез и органов мошонки, в том числе оценку размеров и консистенции яичек (измерение с помощью орхидометра), а также обследование полового члена и предстательной железы (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
• При выявлении патологических изменений при осмотре рекомендуется проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) соответствующих органов (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3);
• Для исключения противопоказаний к лечению состояние предстательной железы пациентов старше 35 лет рекомендуется оценивать путем пальцевого исследования (альтернативно УЗИ) до начала терапии гипогонадизма (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
• Скрининг ВАД показан только при наличии симптомов (включая пациентов с сахарным диабетом 2 типа) (Сильная СР).
• Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа, так как своевременное выявление и лечение гипогонадизма положительно влияет на течение этих заболеваний (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
• Необходимо определять уровень общего тестостерона в утреннее время натощак (7–11 часов утра) с использованием достоверного метода (Сильная СР).
• При уровне тестостерона ниже 12 нмоль/л необходимо определить его повторно как минимум один раз перед назначением ЗГТ (Сильная СР).
• Уровень общего тестостерона 12 нмоль/л (3,5 нг/мл) является достоверным порогом для диагностики ВАД (Сильная СР).
• При наличии показаний необходимо определять уровень ГСПГ и рассчитывать уровень свободного тестостерона (Сильная СР).
• Рассчитанный уровень свободного тестостерона менее 225 пмоль/л является пороговым для диагностики ВАД (Слабая СР).
• Для дифференцирования первичного и вторичного гипогонадизма необходимо определять уровень ЛГ и ФСГ (Сильная СР).
• При снижении сексуального влечения или других характерных признаках/симптомах необходимо определять уровень пролактина (Сильная СР). При вторичном гипогонадизме, повышенном уровне пролактина или специфических симптомах образования гипофиза и/или дефиците других гормонов передней доли гипофиза показана МРТ гипофиза (Сильная СР).
• МРТ гипофиза показана при выраженном вторичном гипогонадизме (уровень общего тестостерона < 6 нмоль/л) (Слабая СР).
• При выявлении гипогонадотропного гипогонадизма в сочетании с гиперпролактинемией всем пациентам рекомендуется проведение МРТ головного мозга с целью исключения аденомы гипофиза (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
• Рекомендуется всем пациентам определение пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, поскольку симптомы гиперпролактинемии и гипотиреоза могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
• У пациентов старше 35 лет для исключения противопоказаний к лечению рекомендуется оценивать уровень простатспецифического антигена (ПСА) до начала терапии гипогонадизма (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
• Для исключения противопоказаний к лечению состояние предстательной железы пациентам старше 35 лет рекомендуется оценивать путем УЗИ до начала терапии гипогонадизма (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
• *ВАД - Возрастной андрогенный дефицит
• *СД - Сахарный диабет
• *ЗГТ - Заместительная гормональная терапия
• Противопоказания к терапии тестостероном:
• Абсолютные противопоказания
• Местнораспространенный или метастатический рак предстательной железы;
• Рак грудной железы;
• Желание сохранить фертильность;
• Гематокрит более или равен 54%;
• Неконтролируемая или плохо контролируемая сердечная недостаточность.

Лечение и тактика

• Тестостерон
• Андрогель, гель для наружного применения 10 мг/г
• Тестостерон, смесь эфиров
• внутримышечно 1 мл, глубоко в ягодичную мышцу каждые 2 - 4 недели. Через 3 недели после инъекции повторить анализ крови на общий тестостерон (утром 7:00 - 11:00) и повторная консультация для коррекции дозировки и режима применения.
• Омнадрен 250, раствор для внутримышечного применения 250 мг/мл
• Сустанон-250, раствор для внутримышечного применения 250 мг/мл
• Тестостерона ундеканоат
• внутримышечно 4 мл, глубоко в ягодичную мышцу, каждые 10 - 14 недель. Через 12 недель после инъекции повторить анализ крови на общий тестостерон (утром 7:00 - 11:00) и повторная консультация для коррекции дозировки и режима применения.
• Небидо, раствор для внутримышечного применения 250 мг/мл

Красные флаги

• Острая боль, гемодинамическая нестабильность, обильное кровотечение.
• Подозрение на осложнение — очный осмотр / стационар по клинике.

Не рекомендуем

• Не допустимо одновременное использование двух и более различных препаратов тестостерона.
• Не допустимо проведение ЗГТ без корректного подбора оптимальной дозы препарата и дальнейшее ведение пациентов на супрафизиологических уровнях тестостерона в сыворотке крови.
• Ошибочно увеличение интервалов между введениями препаратов тестостерона в отсутствие лабораторно подтвержденного превышения нормы концентрации тестостерона в плазме крови. Менее частые инъекции могут привести к периоду неадекватного замещения концентрации тестостерона.
• Не следует проводить заместительную терапию тестостероном в случае если планируется восстановление фертильности.
• Необоснованно назначение андрогенных препаратов при симптоматическом гипогонадизме, возникающем на фоне других эндокринных нарушений: ожирения, гипотиреоза, тиреотоксикоза, гиперпролактинемии, болезни Иценко-Кушинга, декомпенсации СД. В таких случаях необходимо лечение основного заболевания, дополнительного назначения андрогенов не требуется.
• Не допустимо назначение андрогенов у мужчин с инфравезикальной обструкцией. В первую очередь показано ее устранение.
• Не допустимо проведение ЗГТ у мужчин при подозрении на рак предстательной железы.
• Не допустимо проведение ЗГТ при повышении гематокрита выше 54% и/или при развитии гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина более 180 г/л.
• Не рекомендуется проведение ЗГТ пациентам с серьезной застойной сердечной недостаточностью (класс III - IV по NYHA), поскольку они относятся к группе риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Терапия препаратами тестостерона этим пациентам не рекомендуется до момента разрешения застойной сердечной недостаточности (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
• Ошибочно назначение препаратов тестостерона для повышения физической активности, мышечной массы и в качестве “жиросжигателей”.
• Ошибочно назначение препаратов хорионического гонадотропина и антиэстрогенов для лечения ВАД в отсутствие необходимости репродуктивной реабилитации. В таких случаях показано лечение препаратами тестостерона.
• Ошибочно начало андрогенной терапии с использования пролонгированных препаратов тестостерона при наличии у пациентов факторов риска. В таких случаях показано назначение короткодействующих препаратов тестостерона.
• Нецелесообразна коррекция нарушений ЭД ингибиторами ФДЭ-5 типа в отсутствие нормализации уровня тестостерона.
• *ВАД - Возрастной андрогенный дефицит
• *СД - Сахарный диабет
• *ЗГТ - Заместительная гормональная терапия
• *РПЖ - Рак предстательной железы
• *ССЗ - Сердечно-сосудистые заболевания
• Шестаковой. - М.: Е-ното, 2018. - 696 с. - (Серия “Фармакотерапия без ошибок”) (Глава - Эффективная терапия и ошибки в лечении эндокринных нарушений в андрологии. Р.В. Роживанов, Д.Г. Курбатов)]
• [Андрология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей / под ред. А.А.
• Камалова. - М.: Е-ното, 2017. - 384 с. - (Серия “Фармакотерапия без ошибок”) (Глава
• - Возрастной андрогенный дефицит. Р.В. Роживанов, Д.Г. Курбатов)]
• Рекомендации
• Достаточная регулярная физическая активность