Инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия (базис+болюс) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на:
• Антенатальная оценка состояния плода проводится (УЗИ, кардиотокография) по назначению акушера-гинеколога).

Дифференциальная диагностика

• В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия (базис+болюс) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на:
• базальный (в среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина) средней продолжительности действия – инсулин-изофан человеческий генноинженерный (Протафан НМ, Хумулин НПХ, Инсуман Базал ГТ, Биоинсулин, Инсуран
• НПХ, Генсулин Н, Ринсулин НПХ, Росинсулин С, Хумодар Б 100 Рек, Возулим-Н, Протамин-инсулин ЧС)
• длительного действия (аналоги инсулина человека): инсулин гларгин 100 ЕД/мл
• (Лантус, Инсулин гларгин), инсулин гларгин 300 ЕД/мл (Туджео), инсулин Детемир
• (Левемир)
• сверхдлительного действия (аналоги человеческого инсулина): Инсулин деглудек (Тресиба)
• прандиальный в зависимости от количества ХЕ (составляет 50% от суточной дозы, поделённой на 3 основных приёма):
• короткого действия – инсулин растворимый человеческий генноинженерный
• (Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид ГТ, Биосулин Р, Инсуран Р,
• Генсулин Р, Ринсулин Р, Росинсулин Р, Хумодар Р 100 Рек, Возулим-Р, Моноинсулин ЧР) ультракороткого действия (аналоги инсулина человека): инсулин лизпро (Хумалог, Инсулин Лизпро), инсулин аспарт (НовоРапид), инсулин глулизин (Апидра)
• Для пациентов с СД 1 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия.
• Суточная доза инсулина может быть приблизительно определена из расчёта 0,4-1,0 ЕД на кг массы тела, бОльшие дозы требуются во время полового созревания, беременности и во время тяжёлых заболеваний. Обычно стартовая доза составляет 0,5 ЕД на кг массы тела при стабильном метаболическом состоянии (отсутствие кетоацидоза и других нарушений, свойственных для сахарного диабета).
• Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и риска тяжёлой гипогликемии.
• Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень
• HbA1c менее 7.0%
• В молодом возрасте без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниии/или риска тяжелой гипогликемии – менее 6,5%
• Средний возраст + атеросклеротические сердечно-сосудистые заболеваниия/или риск тяжелой гипогликемии – менее 7,5%,
• В пожилом возрасте – менее 7,5% для функционально-независимых без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниии/или риска тяжелой гипогликемии, для отстальных – менее 8% и выше.
• Использование непрерывного мониторирования глюкозы оправдано у всех пациентов с СД1 типа, особенно в группе людей с частыми и/или тяжёлыми гипогликемиями и среди тех, у кого снижена или отсутствует чувствительность к гипогликемии.
• В дебюте заболевания, а также в течение всей жизни пациенты с СД 1 типа должны проходить регулярное обучение в школе диабета.
• Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт) и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия.
• Индивидуально во время беременности могут быть определены другие целевые показатели гликемического контроля (при наличии сосудистых осложнений СД).
• При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар.
• Антибиотикотерапия проводится при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).
• Антенатальная оценка состояния плода проводится (УЗИ, кардиотокография) по назначению акушера-гинеколога).

Лечение и тактика

• Инсулин лизпро
• Инсулин ультракороткого действия лизпро 100 ЕД/мл по 4-16 ЕД перед основными приемами пищи
• Инсулин лизпро
• РинЛиз
• Хумалог®
• Инсулин аспарт
• Инсулин ультракороткого действия аспарт по 4-16 ЕД перед основными приемами пищи
• Инсулин аспарт
• НовоРапид®Пенфилл®
• НовоРапид®ФлексПен® РОСИНСУЛИН АСПАРТ
• Инсулин глулизин
• Инсулин ультракороткого действия аспарт по 4-16 ЕД перед основными приемами пищи
• Апидра
• Апидра СолоСтар
• Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]
• Инсулин короткого действия - по 4-16 ЕД за 30 минут до основных приемов пищи
• Актрапид®HM
• Актрапид®HM Пенфилл®
• Биосулин®Р Возулим-Р
• Генсулин Р
• Инсулин человеческий генноинженерный
• Инсулин человеческий рекомбинантный
• Инсуман®Рапид ГТ
• Инсуран Р
• Моноинсулин ЧР
• Моноинсулин ЧР
• РОСИНСУЛИН
• Рекомбинантный человеческий инсулин
• Ринсулин®Р
• Росинсулин Р
• Хумодар Р 100 Рек
• Хумулин®Регуляр
• Инсулин-изофан
• Инсулин средней продолжительности действия 12-24 ЕД – 2 раза в день – утром и вечером
• Биосулин®Н
• Возулим-Н
• Генсулин Н
• Инсуман®Базал ГТ
• Инсуран НПХ
• Протамин-инсулин ЧС

Красные флаги

• При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар.

Не рекомендуем

• Однократное повышение HbA1c ≥6,5% не применимо для постановки диагноза. При стремительном развитии СД 1 типа HbA1c может быть повышен незначительно, несмотря на наличие классических симптомов.
• Применять другие сахароснижающием препараты, помимо инсулина, или комбинацию инсулина с сахароснижающими препаратами не рекомендуется.
• Физическая активность не может быть использована для лечения СД 1 типа.
• Рекомендации
• Общий анализ мочи, анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ – не менее 1 раза в триместр во время беременности.
• Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или терапевта (измерение массы тела, АД, оценка уровня гликемии, коррекция инсулинотерапии), мультидисциплинарный подход к ведению беременности.
• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка, препараты, используемые для мидриаза не противопоказаны при беременности) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция.
• Цели гликемического контроля во время беременности: глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л, глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л, HbA1c<6,0%
• Во время беременности ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч. Самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л. Контроль HbA1c – 1 раз в 6-8 недель.
• Рациональное сбалансированное питание для адекватного обеспечения потребностей матери и плода: питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12- 15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии. Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов.
• Максимально точное подтверждение беременности (определение бета-
• ХГЧ, УЗИ органов малого таза), ранняя явка в женскую консультацию.
• Отказ от курения.
• При планировании беременности - оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости.
• При планировании беременности - консультация офтальмолога - оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком) .
• При планировании беременности фолиевая кислота 400-800 мкг в сутки и иодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли.
• Достижение целевых уровней гликемического контроля за 3–4 месяца до зачатия: глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2ч после еды < 7,8 ммоль/л. Контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности). Определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у женщин с СД 1 типа при планировании беременности.
• Консультация специалиста по ментальному здоровью
• (психолог/психотерапевт/психиатр) по показаниям
• Посещение стоматолога не реже, чем 1 раз в год
• Консультация диетолога
• Консультация офтальмолога
• Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год
• Осмотр офтальмолога с расширением зрачка и осмотром глазного дна не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее – не реже 1 раза в год по показаниям - чаще