Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ щитовидной железы - метод диагностики первой линии. Протокол УЗИ должен включать описание локализации и размеров образования ЩЖ, лимфоузлов с учетом их ультразвуковых характеристик.
• Выделяют следующие подозрительные ультразвуковые признаки (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов): гипоэхогенная солидная структура неровный, нечеткий или полициклический контур точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты) преобладание высоты узла над шириной («выше,чем шире»);
• При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в задачу УЗИ входит оценка подвижности голосовых складок. При невозможности визуализации голосовых складок показана фиброларингоскопия.
• Важнейшим диагностическим этапом УЗИ является исследование регионарных лимфоузлов, при котором оценивают следующие признаки:
• Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EUTIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System)
• EU-TIRADS1 – отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ
• ТАБ показана при узлах размером ≥1 см. При первичном доброкачественном результате ТАБ необходимо повторить в ближайшее время для исключения ложноотрицательного результата. Если узел размером <1 см и нет изменений со стороны регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными УЗИ каждые 6 мес.
• концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов облучение головы и шеи в анамнезе семейный анамнез РЩЖ паралич голосовой складки узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии пациенты моложе 20 лет изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе динамического наблюдения.

Дифференциальная диагностика

• УЗИ щитовидной железы - метод диагностики первой линии. Протокол УЗИ должен включать описание локализации и размеров образования ЩЖ, лимфоузлов с учетом их ультразвуковых характеристик.
• Выделяют следующие подозрительные ультразвуковые признаки (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов): гипоэхогенная солидная структура неровный, нечеткий или полициклический контур точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты) преобладание высоты узла над шириной («выше,чем шире»);
• При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в задачу УЗИ входит оценка подвижности голосовых складок. При невозможности визуализации голосовых складок показана фиброларингоскопия.
• Важнейшим диагностическим этапом УЗИ является исследование регионарных лимфоузлов, при котором оценивают следующие признаки:
• размер (необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. Для всех шейных лимфоузлов, кроме II уровня, диаметр не более 6 мм, для II уровня не более 7 – 8 мм.
• соотношение длинной и короткой оси наличие/отсутствие ворот кистозные изменения точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты) характер васкуляризации (ворота или весь лимфоузел) повышение эхогенности лимфоузла (сходство с нормальной тканью ЩЖ)
• Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфоузла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ; менее специфичными – увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.
• Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EUTIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System)
• EU-TIRADS1 – отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ
• EU-TIRADS2 – доброкачественное образование. Риск злокачественности – 0 %. Включает 2 категории узлов: анэхогенные (кисты) и полностью губчатые узлы. Если в кистозных узлах есть пристеночный солидный компонент, они переквалифицируются в категорию низкого риска. ТАБ не показана, но может быть выполнена в лечебных целях
• EU-TIRADS3 – образование низкого риска злокачественности. Риск злокачественности – 2–4 %. Образования изо- и гиперхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. ТАБ показана при узлах размером ≥1 см
• EU-TIRADS4 – образование среднего риска злокачественности. Риск злокачественности – 6–17 %. Образования умеренно гипоэхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. Основное различие между низким и средним риском заключается в эхогенности солидных участков узла. В случае гетерогенности узла наличие любого гипоэхогенного участка будет относить узел к группе среднего риска. ТАБ показана при узлах размером ≥1 см
• EU-TIRADS5 – образование высокого риска злокачественности. Риск злокачественности – 26–87 %. Образование хотя бы с 1 признаком злокачественности: гипоэхогенный узел, неправильная форма, нечеткие контуры, микрокальцинаты (точечные гиперэхогенные включения), переднезадний размер узла больше его ширины («выше, чем шире»)
• ТАБ показана при узлах размером ≥1 см. При первичном доброкачественном результате ТАБ необходимо повторить в ближайшее время для исключения ложноотрицательного результата. Если узел размером <1 см и нет изменений со стороны регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными УЗИ каждые 6 мес.
• Показания для ТАБ:
• узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре, кроме кистозных
• (анэхогенных) образований без кровотока и полностью губчатых узлов
• узловые образования размером <1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, при наличии следующих факторов:
• концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов облучение головы и шеи в анамнезе семейный анамнез РЩЖ паралич голосовой складки узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии пациенты моложе 20 лет изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе динамического наблюдения.
• Заключение ТАБ должно быть в соответствии с современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid )
• категория – неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид, кистозная жидкость)
• категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит)
• категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение)
• категория – фолликулярная неоплазия
• категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому)
• категория – злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак).
• Для дифференциальной диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и Vгрупп по Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017 может быть полезным генетическое тестирование на BRAFи другие маркеры (RAS, RET/PTC, PAX8/PPAR-ỵ,TERTи т. д.).
• Если уровень базального кальцитонина выше 100 пг/мл, это крайне подозрительно в отношении МРЩЖ. При повышенном базальном уровне кальцитонина, но менее 100 пг/мл, показано проведение стимуляционного теста.
• Методика проведения стимуляционного теста:
• После забора крови из вены для определения уровня базального кальцитонина пациенту внутривенно болюсно в течение 30 секунд вводят глюконат кальция из расчета 2,5 мг (0,27 мл 10% раствора) на 1 кг массы тела. При весе пациента более 70 кг вводят 20 мл раствора. Стимулированный уровень кальцитонина определяется через 2 и 5 минут после введения раствора.
• Уровень стимулированного кальцитонина менее 60 пг/мл считается нормальным, от
• 60 до 100 пг/мл требует повторного теста через 6 месяцев. Уровень стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл также крайне подозрителен в отношении МРЩЖ.

Лечение и тактика

• Показания к оперативному лечению: наличие косметического дефекта шеи (относительное показание) компрессионный синдром (абсолютное показание)
• Альтернативные методы лечения. Различные виды малоинвазивной деструкции (чрескожная склеротерапия этанолом, лазерная деструкция и др.) являются предметом дальнейшего изучения. В отдельных случаях могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно при доброкачественных образованиях ЩЖ по данным ТАБ.

Красные флаги

• Острая боль, гемодинамическая нестабильность, обильное кровотечение.
• Подозрение на осложнение — очный осмотр / стационар по клинике.

Не рекомендуем

• Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ при узловом зобе на первичном этапе диагностики не показано.
• Заключения ТАБ без конкретного цитологического диагноза («атипичных клеток не обнаружено», «данных за рак нет» и т.п.) расцениваются как неинформативные. В этих ситуациях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у опытного морфолога или повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении.
• Сцинтиграфия щитовидной железы неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров), а также для первичной диагностики РЩЖ. Не является конкурирующим с ТАБ методом определения риска злокачественности узла ЩЖ.
• Рентгенография органов шеи с контрастированием пищевода и МРТ являются малоинформативными методами.
• Рекомендации
• Консультация радиолога.
• Консультация хирурга-эндокринолога.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ с цитологическим исследованием (заключение в соответствии с классификацией Bethesda)
• Динамическое наблюдение c контролем ТТГ и размеров узловых образований (УЗИ щитовидной железы).
• 1 раз в 6-12 месяцев
• Показано хирургическое лечение ( объем операции – гемитиреоидэктомия).
• Показано хирургическое лечение ( объем операции – тиреоидэктомия).
• Не следует назначать тироксин, селен, йод с целью уменьшения размеров узла.
• Не следует повторять ТАБ без показаний с целью динамического наблюдения.
• E05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым
• зобом