Тиреотоксикоз с диффузным зобом

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ органов малого таза / по локализации процесса — по показаниям из маршрута.

Дифференциальная диагностика

• Консервативное лечение пациентам с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл)
• Важным условием планирования длительной тиреостатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи
• Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ)
• На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с явным тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлин — 120 мг/сут на 3 — 4 приема или длительнодействующие препараты, например, конкор 5 мг/сут., атенолол — 100 мг/сут однократно)
• Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развѐрнутой гемограммы с подсчѐтом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печѐночного профиля, включая билирубин и трансаминазы . У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Рутинное периодическое определение уровня лейкоцитов не рекомендуется.
• Функция печени должна быть определена у пациентов, принимающих ПТУ, испытывающих зудящую сыпь, желтуху, обесцвеченный стул или потемнение мочи, артралгию, боль в животе, потерю аппетита и тошноту.
• При возникновении незначительных кожных реакций возможно назначение антигистаминных препаратов без прекращения антитиреоидной терапии.
• При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое
• антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.
• Прием тиреостатиков ассоциирован с риском агранулоцитоза. При наличии лихорадки срочно исследуется клинический анализ крови. При выявлении нейтропении (абс.
• количество нейтрофилов <1,5х10*9/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х10*9/л), тиреостатик отменяется пожизненно, ПОКАЗАНА ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ, назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра внутривенно. Возможно применение препаратов гранулоцит- колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) в дозе 5 мкг/кг/сутки подкожно или внутривенно, до достижения абс. количество нейтрофилов 1,5х10*9/л. Преднизолон не эффективен!
• Рекомендации
• Радиойодтерапия.
• Оперативное лечение (объем операции - тиреоидэктомия).
• Принимая во внимание развитие рецидива показано радикальное лечение:
• радиойдтерапия или хирургическое лечение (объем операции - тиреоидэктомия).
• При появлении боли в горле и/или повышении температуры тела как можно следует как можно скорее обратиться к врачу, сдать клинический анализ крови.
• При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов <1,5х10*9/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х10*9/л), тиреостатик отменяется пожизненно, ПОКАЗАНА ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
• Контроль ТТГ, Т3 свободного, Т4 свободного через 2-4 недели.
• Решение вопроса о коррекции дозы – по результатам.
• Отказаться от курения.
• До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов.
• РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.
• Последующее наблюдение в течение первых 1-2 месяцев после РЙТ должно включать в себя определение уровня свТ4 и свТ3. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4-6 недель.
• Оперативное лечение показано при загрудинном расположении зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ.
• Тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения ДТЗ. Если операция выбрана в качестве лечения ДТЗ, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии.
• Если у пациента с ДТЗ выявлено узловое образование в ЩЖ, проводится пункционная биопсия и цитологическое исследование. При подтверждении коллоидного характера узлового зоба тактика лечения не отличается от изложенной выше.
• Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный уровень свТ3, свТ4) на фоне терапии тиреостатиками.
• После тиреоидэктомии по поводу ДТЗ рекомендуется определение уровня кальция, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д. Приѐм антитиреоидных препаратов необходимо прекратить. Препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после операции.

Лечение и тактика

• Тиамазол
• 10-40 мг в сутки
• Мерказолил
• Тирозол
• Пропилтиоурацил
• 100-400 мг в сутки
• Пропицил
• Пропранолол
• 20-40 мг 3-4 раза в день под контролем ЧСС
• Анаприлин
• Анаприлин Медисорб
• Анаприлин Реневал
• Атенолол
• 50 мг по 2 таблетки утром под контролем ЧСС
• Атенолол
• Атенолол Никомед
• Атенолол-Аджио
• Атенолол-Тева
• Атенолол-УБФ
• Бетакард
• Бисопролол
• 5 мг по 1 таблетке утром под контролем ЧСС
• БИДОП КОР
• БИСОПРОЛОЛ АВЕКСИМА
• БИСОПРОЛОЛ ЛЕКСВМ
• БИСОПРОЛОЛ-ПРАНА
• Бидоп
• Биол
• Бипрол
• Бисогамма
• Бисомор
• Бисопролол
• Бисопролол Алкалоид
• Бисопролол ВЕРТЕКС
• Бисопролол Велфарм
• Бисопролол Канон
• Бисопролол-OBL
• Бисопролол-Акрихин
• Бисопролол-Ратиофарм
• Бисопролол-СЗ

Красные флаги

• Прием тиреостатиков ассоциирован с риском агранулоцитоза. При наличии лихорадки срочно исследуется клинический анализ крови. При выявлении нейтропении (абс.
• количество нейтрофилов <1,5х10*9/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х10*9/л), тиреостатик отменяется пожизненно, ПОКАЗАНА ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ, назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра внутривенно. Возможно применение препаратов гранулоцит- колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) в дозе 5 мкг/кг/сутки подкожно или внутривенно, до достижения абс. количество нейтрофилов 1,5х10*9/л. Преднизолон не эффективен!
• При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов <1,5х10*9/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х10*9/л), тиреостатик отменяется пожизненно, ПОКАЗАНА ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Не рекомендуем

• РЙТ противопоказана беременным. У пациенток детородного возраста за 48 часов до провести тест на беременность. Также после РЙТ рекомендовано отложить беременность на 6 мес.
• Последующее наблюдение в течение первых 1-2 месяцев - свободный Т4 и свободный Т3. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4-6 недель.
• Если тиреотоксикоз при ДТЗ сохраняется через 6 месяцев после терапии 131I рекомендуется повторное лечение 131I. Если гипотиреоз развивается в ранние сроки после терапии 131I, то есть уже примерно через 4-6 недель он может носить транзиторный характер и после него может вновь возобновиться тиреотоксикоз.
• E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым
• зобом