Доброкачественное новообразование гипофиза

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ органов малого таза / по локализации процесса — по показаниям из маршрута.

Дифференциальная диагностика

• Для постановки диагноза «Гиперпролактинемия» необходимо зафиксировать дважды повышение уровня пролактина за счёт его биоактивной фракции (мономерный пролактин) при соблюдении всех правил сбора анализа:
• Анализ проводится натощак
• Накануне перед исследованием не рекомендуется тяжёлая физическая активность, следует воздержаться от стимуляции молочных желез и коитуса, постараться избегать стрессовых ситуаций.
• Диагностика состояния селлярной и параселлярной области (при исключении вторичных причин гиперпролактинемии)
• МРТ гипофиза с контрастированием (при наличие умеренной и выраженной почечной недостаточности – без контраста)
• Дифференциальная диагностика
• Физиологические причины: общий b-ХГЧ (для исключения беременности), кормление грудью, сильный физический и эмоциональный стресс
• ТТГ (для исключения первичного гипотиреоза)
• Креатинин (для исключения хронической почечной недостаточности)
• ЛГ, ФСГ (для исключения преждевременного истощения яичников, функциональной гипоталамической аменореи и др.)
• Приём медикаментозных препаратов: антипсихотики, антидепрессанты (трициклические и ингибиторы МАО), метоклопрамид, верапамил, опиоидные анальгетики, препараты эстрогенов
• При выявлении аденомы гипофиза:
• ИРФ-1 (Соматомедин-С) (для исключения смешанной секреции гормона роста)
• АКТГ
• Т4 свободный (для исключения тиреотропиномы)
• Кальций общий и альбумин (для исключения МЭН-1 синдрома)
• Диагностика нарушений минерально-костного обмена
• Рентгенденситометрия поясничного отдела позвоночника и бедренной кости при аменорее более 6 месяцев
• Диагностика поражений зрительного нерва
• Оценка полей зрения (периметрия)
• Консультация психиатра при выявлении медикаментозной гиперпролактинемии, связанной с приёмом антипсихотиков или антидепрессантов: рекомендован подбор препаратов, не влияющих на уровень пролактина.
• Консультация репродуктолога при планировании беременности.
• Консультация офтальмолога при макроаденоме гипофиза и других поражениях селлярной и параселлярной области (киста кармана Ратки, краниофарингиома, менингиома).
• Консультация нейрохирурга при резистентных формах пролактином, с быстрым ростом и сдавление прилежащих структур, при выявлении кисты кармана Ратки, краниофарингиомы, менингиомы для решения вопроса о хирургическом лечении.
• Консультация онколога при метастазах в гипофиз.
• Консультация терапевта - часто при туберкулёзе и саркоидозе поражается селлярная и параселлярная область.
• Средняя доза каберголина составляет 1 мг в неделю, в случаях резистентных пролактином - 3-4,5 мг в неделю. Титрацию дозы стоит производить не чаще, чем каждые 4 недели, с шагом 0,25 мг.
• Показания к назначению медикаментозной терапии при пролактиномах: наличие выраженных симптомов гипогонадизма, галактореи, неврологических проявлений, связанных с большими размерами пролактиномы, а также при умеренной гиперпролактинемии.
• При наличии асимптоматической лекарственно индуцированной гиперпролактинемии пациенты не нуждаются в проведении специфического лечения.
• При невозможности отмены или замены психотропного лекарственного средства, необходимо рассмотреть целесообразность назначения агонистов дофамина после консультации с психиатром для оценки риска развития психозов.
• У пациентов с гиперпролактинемическим гипогонадизмом, снижением минеральной плотности костной ткани возможно использование препаратов эстрогенов или тестостерона.
• Критерии для отмены медикаментозной терапии:

Лечение и тактика

• Каберголин
• 0,5 мг - в начальной дозе 0,25 мг 2 раза в неделю или 0,5 мг 1 раз в неделю во время ужина или на ночь
• Достинекс Агалатес Берголак
• Каберголин
• Бромокриптин
• 2,5 мг – по ½ таб. после ужина или перед сном в течение 1 недели, далее – повысить дозу до ½ таб. два раза в сутки (после завтрака и после ужина/на ночь)
• Бромокриптин
• Бромокриптин-Рихтер
• Парлодел
• Хинаголид
• 50 мкг - в начальной дозе 25 мкг в сутки с постепенным увеличением каждые 5 дней на 25 мкг до 75-300 мкг.
• Норпролак

Красные флаги

• Острая боль, гемодинамическая нестабильность, обильное кровотечение.
• Подозрение на осложнение — очный осмотр / стационар по клинике.

Не рекомендуем

• Не рекомендуется начинать лечение гиперпролактинемии без проведения МРТ селлярной и параселлярной области.
• Не рекомендуется исследовать уровень пролактина во время беременности.
• Не следует проводить МРТ турецкого седла беременным пациенткам с микроаденомами или макроаденомами без клинических данных, свидетельствующих о росте опухоли.
• Не следует назначать медикаментозное лечение при однократном повышении пролактина.
• Рекомендации
• Исследовать уровень пролактина через 3 месяца после родоразрешения (при отсутствии грудного вскармливания) или после прекращения лактации для решения вопроса о возобновлении медикаментозной терапии.
• Отменить каберголин с наступлением беременности.
• Исследование полей зрения (периметрия).
• Генетическое исследование на предмет мутации MEN1, AIP, PRKAR1A.
• При наличии макроаденомы: МРТ гипофиза 1 раз в 6-12 месяцев или чаще при появлении признаков сдавления зрительного перекрёста.
• При микроаденоме: проведение МРТ гипофиза 1 раз в 12 месяцев.
• После прекращения приёма агонистов дофамина контроль пролактина через 3 месяца.
• При стабилизации показателей пролактина - контроль пролактина 1 раз в 6 месяцев.
• Контроль анализа крови на пролактин через 1 месяц. Решение вопроса о коррекции дозы по результатам.
• Исследование пролактина с определением макропролактина и/или биоактивного пролактина натощак с соблюдением правил подготовки к исследованию: накануне перед исследованием исключить тяжелую физическую активность, следует воздержаться от стимуляции молочных желез и сексуальных контактов, постараться избегать стрессовых ситуаций.
• Не следует рекомендовать отказ от грудного вскармливания при наличии микроаденомы или макроаденомы без неврологической симптоматики.
• D44.8 Новообразование неопределенного или
• неизвестного характера более чем одной
• эндокринной железы