Женское бесплодие неуточненное

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Инструментальные исследования

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

УЗИ — что зафиксировать

• Ультразвуковое исследование малого таза с 3D-реконструкцией конфигурации полости матки существенно расширяет диагностические возможности. Метод выбора при подозрении на аномалии развития матки.

Дифференциальная диагностика

• При исключении других факторов при тщательном обследовании пары - “Бесплодие неясного генеза” - диагноз-исключение.
• Обследование партнера:
• Оценка спермограммы + MAR-тест проводится одномоментно с обследованием пациентки для выявления нарушений сперматогенеза и одновременного лечения партнера у андролога для сокращения общего времени обследования и лечения пары. Консультация андролога входит в обязательную программу обследования бесплодной пары.
• При бесплодии, обусловленном некорригируемой патозооспермией у партнера, целесообразно лечение в программах ВРТ. Это не исключает продолжения обследования женщины согласно алгоритму.
• Диагностика овуляции и оценка овариального резерва:
• Классификация нарушений овуляции ВОЗ базируется на определении уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина:
• Группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм) Группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников - СПКЯ)
• Группа III группа: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция
• (преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад) Группа IV: гиперпролактинемия
• Для диагностики гиперандрогенемии у пациенток с нарушением менструального цикла и/или признаками гирсутизма - исследование уровня общего тестостерона в крови на 2-5 день менструального цикла, важен расчет ИСА (индекс свободных андрогенов = общий тестостерон/ГСПС).
• Дополнительно возможно определение уровня ДГЭА-С. Анализ крови на 17-ОНпрогестерон сдается 1 раз в жизни (для исключения врожденной дисфункции коры надпочечников) в 1 фазу спонтанного цикла. Cut-off - 6 нмоль/л (2 нг/мл).
• Исключение трубного фактора бесплодия:
• Для исключения трубного фактора следует провести ЭХОгистеросальпингоскопию/гистеросальпингографию. Обязательный этап перед проведением КОС (контролируемая стимуляция овуляции), ИИ (искусственная инсеминация). Информативность двух методов исследования одинакова при проведении процедуры опытными специалистами.
• При этом диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ. При подозрении на генитальный туберкулез по данным ГСГ необходимо направить пациентку на консультацию к врачу-фтизиатру.
• Туберкулез женских половых органов манифестирует в молодом возрасте в период первичной гематогенной диссеминации туберкулеза и может скрываться под маской сальпингоофорита, кист яичников, внематочной беременности, бесплодия, маточных кровотечений, дисфункции яичников и др. Протекая латентно, инфекционный процесс вовремя не диагностируется. Клинические проявления ГТ: бесплодие – 90–97%; болевой синдром – 60–65%; нарушение менструального цикла – 55–60%
• (олигоопсоменорея, аменорея I, II); симптомы интоксикации – 23%; выделения – 5%. Отмечается частое сочетание туберкулеза и эндометриоза. Клинические проявления чаще совпадают с началом половой жизни. Период от начала заболевания до установления правильного диагноза нередко достигает 5–20 лет. При этом пациентки долгие годы могут иметь только одну жалобу – бесплодие.
• Согласно Методическим рекомендациям «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях», утвержденных Минздравом РФ 20 июля 2007 г. № 5589-РХ, выделяют следующие группы риска туберкулеза женских половых органов:
• Все женщины, в первую очередь репродуктивного возраста, с туберкулезом любой локализации.
• Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе. 3. Первичное и вторичное бесплодие, не поддающееся медикаментозной терапии.
• Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки, с частыми обострениями.
• Женщины с половым инфантилизмом.
• Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
• Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
• Женщины, перенесшие внематочную беременность.
• Женщины с подозрением на аденомиоз.
• Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными, впервые выявленными при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
• Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
• Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.
• Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы. Исключение маточного, цервикального фактора бесплодия:
• Ультразвуковое исследование малого таза с 3D-реконструкцией конфигурации полости матки существенно расширяет диагностические возможности. Метод выбора при подозрении на аномалии развития матки.
• Для исключения маточного фактора бесплодия ведущий метод - гистероскопия (при подозрении на внутриматочную патологию - субмукозные миоматозные узлы, внутриматочные синехии, гиперплазию/полип эндометрия).
• В группе пациенток с привычными неудачами имплантации (при наличии 2-х и более переносов эмбрионов в программах ВРТ) необходимо проведение офисной гистероскопии для исключения внутриматочной патологии и патологии эндометрия.

Лечение и тактика

• Фолиевая кислота
• 400мкг по 1 таблетке в сутки до 12 недель беременности
• 9 месяцев Фолиевая кислота, таб 400мкг
• Мамифол, таб 400мкг
• Фолацин, таб 5мг
• Фолиевая кислота форте, таб 5мг
• Фолиевая кислота, таб 1мг
• Фолиевая кислота, таб 400мкг
• Фолиевая кислота, таб 5мг
• Калия йодид
• по 200-250 мкг 1 раз в день до конца беременности и на весь период грудного вскармливания
• 9 месяцев Калия йодид, таб 200мкг
• Йод Витрум, таб 100мкг
• Йод Витрум, таб 200мкг
• Йодбаланс, таб 100мкг
• Йодбаланс, таб 200мкг
• Йодомарин 100, таб 100мкг
• Йодомарин 200, таб 200мкг
• Калия йодид Реневал, таб 100мкг
• Калия йодид Реневал, таб 200мкг
• Калия йодид, таб 100мкг
• Калия йодид, таб 200мкг
• Микройодид 100, таб 100мкг
• Микройодид 200, таб 200мкг
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
• 1000 МЕ ежедневно
• 9 месяцев. Омегамама, БАД (рыбий жир МЕG-3 0,5г, минимальное содержание ДГК - 23%) по 1 капсуле 2 раза в день во время еды
• Мульти-табс Перинатал Омега 3, БАД (Омега-3 ПНЖК 180 мг, из них ДГК - 150 мг, ЭПК - 30 мг) по 3 капсулы в день во время еды
• Поливитаминный комплекс (витаминно-минеральный комплекс)
• Витажиналь, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг, холекальциферол (витамин D3) 5 мкг, D-альфатокоферол (витамин E) 12 мг ТЭ, йод 150 мкг, докозагексаеновая кислота 200 мг)
• Йодилайф (1 таблетка: калия йодид 262 мкг, в т.ч. йод 200мкг, фолиевая кислота 400мкг, витамин В12 0,002мг)
• Йодомарин для будущей мамы, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг, йод 225 мкг, витамин В12 2 мкг)
• Фемибион Наталкер II, БАД (1 таблетка: витамин C/аскорбиновая кислота (в форме кальция аскорбата) 110
• мг, витамин PP/никотинамид 15 мг, витамин E (в форме α-токоферола ацетата) 13 мг, витамин B5/пантотеновая кислота (в форме кальция пантотената) 6 мг, витамин B6/пиридоксин (в форме пиридоксина гидро
• Фолибер (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг + цианокобаламин (вит. B12)2 мкг)
• Фолио, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400мкг + калия йодид 200мкг)
• Элевит Пронаталь (1 таблетка: фолиевая кислота 0,8 мг + витамин А (ретинола пальмитат) 3600 ME + витамин D3 (колекальциферол) 500 МЕ + витамин Е (альфа-токоферола ацетат) 15 мг + витамин С
• (аскорбиновая кислота) 100 мг + витамин В1 (тиамина мононитрат) 1,6 мг + витамин В2 (рибофлавин) 1,8 мг
• + витам

Красные флаги

• Туберкулез женских половых органов манифестирует в молодом возрасте в период первичной гематогенной диссеминации туберкулеза и может скрываться под маской сальпингоофорита, кист яичников, внематочной беременности, бесплодия, маточных кровотечений, дисфункции яичников и др. Протекая латентно, инфекционный процесс вовремя не диагностируется. Клинические проявления ГТ: бесплодие – 90–97%; болевой синдром – 60–65%; нарушение менструального цикла – 55–60%

Не рекомендуем

• Диагноз “Мужское бесплодие” не может ставить врач–акушер-гинеколог.
• Посткоитальный тест, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности.
• Тесты на гистосовместимость HLA супругов не имеют доказательной базы, как причина бесплодного брака.
• Анализ крови на антиспермальные антитела, антитела к ХГЧ, прогестерону - нет данных, подтверждающих взаимосвязь бесплодия, невынашивания и титра антител.
• Измерение базальной температуры не является достоверным методом оценки овуляции.
• Оценка овуляции только по данным мочевых тестов на овуляцию (пик ЛГ) во многих случаях может быть противоречивой и недостоверной. При изначально высоких уровнях ЛГ мочевой тест на овуляцию будет постоянно положителен.
• Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.
• Проведение в рутинной практике гистероскопии для оценки полости матки без четких анамнестических (множественные предшествующие внутриматочные вмешательства - более 2-х, привычные неудачи имплантации) или эхоскопических критериев недопустимо.
• Недопустима постановка диагноза “Хронический эндометрит” на основании данных анамнеза, УЗ-картины (“тонкий” эндометрий), допплерометрии сосудов матки и биопсии без иммуногистохимического исследования CD138.
• С целью подготовки к программе ВРТ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ) (Cytomegalovirus) в крови
• С целью подготовки к программе ВРТ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител к вирусу простого герпеса (ВПГ) (Herpes simplex virus) в крови вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ инфекции в анамнезе
• Назначение ГКС при “аутоиммунном” эндометрите не показано.
• Поливитамины во время беременности и на прегравидарном этапе рутинно не рекомендованы
• Высокие дозы витамина А (более 3300 МЕ) тератогенны
• Дотация витамина Е на прегравидарном этапе и во время беременности не требуется, препарат Аевит обладает тератогенным эффектом
• Не следует назначать высокие дозы фолатов женщинам из группы среднего и низкого риска: длительный приём фолатов в дозе более 1000 мкг/сут небезопасен для женщин (повышение риска злокачественных опухолей, неврологических расстройств)
• Рутинное назначение Омега-3 полиненасыщеннных жирных кислот не рекомендовано, так как при этом не снижается риск ПЭ, преждевременных родов, задержки роста плода, гестационного сахарного диабета, послеродовой депрессии.
• Рекомендации
• При планировании беременности возможно применение лубрикантов.
• Рекомендуется использовать любриканты с маслом канола (Eskа), минеральным маслом, гидроксиэтилцеллюлозой (Монтавит гель, Актиферт, Pre-Seed).
• Консультация диетолога с целью решения вопроса о наборе массе тела.
• Консультация эндокринолога с целью решения вопроса о медикаментозном лечении ожирения.
• Ведение пищевого дневника: ежедневный самоконтроль питания включает в себя наблюдение и запись потребления калорий, а также других, связанных с этим, аспектов пищевого поведения (время, место, эмоции и т. д.).
• Пациентке даны рекомендации о нормализации массы тела: следует уделять внимание поддержанию плана здорового питания. Все диеты при снижении общей калорийности рациона одинаково эффективны. Обычно достаточно дефицита 500-700 ккал в сутки.