Женское бесплодие

Бесплодие - состояние, при котором невозможно наступление клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.

Голос + ИИ · N97 · Женское бесплодие

Голосовой ввод

диктовка

Диктуйте протокол или ключевые измерения. Текст попадёт в ИИ-подсказку по снимку.

ИИ · помощь по снимку

N97

Женское бесплодие: чеклист описания, red flags и черновик протокола по фото/видео и диктовке.

Комментарий врача

Фото УЗИВидео (кадр)

Что спросить на приёме

Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

Анализ крови без привязки к циклу: Антимюллеров гормон (АМГ)
Анализ крови без привязки к циклу: Кариотип
Анализ крови на гормоны во вторую фазу цикла (на 5-6 день после дня предполаг…: Прогестерон
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Эстрадиол
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Тестостерон общий
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Тиреотропный гормон (ТТГ)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Пролактин

Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов малого таза
Инструментальные методы исследования: Фолликулометрия
Инструментальные методы исследования: Гистеросальпингография (ГСГ, Rg-ГСГ)
Инструментальные методы исследования: ЭХО-гистеросальпингоскопия (ЭХО-ГСС)
Инструментальные методы исследования: Офисная гистероскопия
Инструментальные методы исследования: Гистероскопия
Инструментальные методы исследования: Пайпель-биопсия эндометрия
Инструментальные методы исследования: Биопсия эндометрия с иммуногистохимическим исследованием (CD 138)
Инструментальные методы исследования: Кольпоскопия
Инструментальные методы исследования: Лапароскопия
Инструментальные методы исследования: МРТ органов малого таза

УЗИ — что зафиксировать

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов малого таза
Инструментальные методы исследования: Фолликулометрия
Ультразвуковое исследование малого таза с 3D-реконструкцией конфигурации полости матки существенно расширяет диагностические возможности. Метод выбора при подозрении на аномалии развития матки.

Дифференциальная диагностика

Бесплодие - состояние, при котором невозможно наступление клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.
Для женщин старше 35 лет обследование и лечение следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия. Также обследование может быть инициировано ранее 12 месяцев в тех случаях, когда партнер старше 40 лет и/или имеются данные о его субфертильности, у женщины в анамнезе - хирургическое вмешательство на органах малого таза (в частности, операции на яичниках, маточных трубах, в том числе, по поводу эндометриоза).
При обращении бесплодной пары возможно проведение всего комплекса диагностических мероприятий и определение дальнейшей тактики ведения в течение одного менструального цикла. Первичную оценку факторов бесплодия осуществляет врач - акушер-гинеколог. Дальнейшее дообследование, лечение рекомендуется проводить под наблюдением врача, имеющего опыт по ведению пациентов с бесплодием (репродуктолога).
Классификация бесплодия: 1.бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, 2. бесплодие трубного/маточного/цервикального происхождения, 3. бесплодие, комбинированное с мужскими факторами, 4. эндометриоз-ассоциированное бесплодие (другие формы бесплодия), 5. бесплодие неясного генеза.
Диагностический алгоритм при бесплодии включает в себя
оценку эякулята партнера (спермограмма)
диагностику овуляции - определение проходимости маточных труб - оценку состояния полости матки
Обследование партнера:
Оценка спермограммы + MAR-тест проводится одномоментно с обследованием пациентки для выявления нарушений сперматогенеза и одновременного лечения партнера у андролога для сокращения общего времени обследования и лечения пары. Консультация андролога входит в обязательную программу обследования бесплодной пары.
При бесплодии, обусловленном некорригируемой патозооспермией у партнера, целесообразно лечение в программах ВРТ. Это не исключает продолжения обследования женщины согласно алгоритму.
Диагностика овуляции и оценка овариального резерва:
Классификация нарушений овуляции ВОЗ базируется на определении уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина:
Группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм)
Группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников - СПКЯ)
Группа III группа: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция
(преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад) Группа IV: гиперпролактинемия
Для диагностики овуляции следует определять уровень прогестерона в крови за 7 дней до ожидаемой менструации (уровень прогестерона >10 нг/мл - вероятный, но не достоверный признак из-за значительных суточных колебаний уровней прогестерона, для адекватной оценки уровня прогестерона взятие крови необходимо до 10 утра); фолликулометрию в 2-3 циклах подряд. Фолликулометрия назначается с 8-10 дня цикла, далее (последующие 2-3 исследования) оценивается наличие доминантного фолликула, динамика роста - примерно на 2 мм в сутки, рост доминантного фолликула (более 10 мм); на 20-22 день цикла - наличие/отсутствие желтого тела. • При повышении уровня пролактина - код МКБ-10 Гиперпролактинемия E22.1
Определение ТТГ для исключения заболеваний щитовидной железы.
Для диагностики гиперандрогенемии у пациенток с нарушением менструального цикла и/или признаками гирсутизма - исследование уровня общего тестостерона в крови на 2-5 день менструального цикла, важен расчет ИСА (индекс свободных андрогенов = общий тестостерон/ГСПС).
Дополнительно возможно определение уровня ДГЭА-С. Анализ крови на 17-ОНпрогестерон сдается 1 раз в жизни (для исключения врожденной дисфункции коры надпочечников) в 1 фазу спонтанного цикла. Cut-off - 6 нмоль/л (2 нг/мл).
Определение овариального резерва проводится всем женщинам, обследующимся по поводу бесплодия. Включает в себя определение уровня ФСГ (2-5 день цикла), АМГ (без привязки к циклу), подсчет КАФ (в фолликулярную фазу цикла на 5-9-й день м.ц.,
с подсчетом всех фолликулов ≥ 3 мм в обоих яичниках, выражается в виде записи КАФ=”число”). ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности. АМГ <1,2 нг/мл говорит о возможном “бедном” ответ на стимуляцию суперовуляции. КАФ <9 - сниженный овариальный резерв.
Исключение трубного фактора бесплодия:
Для исключения трубного фактора следует провести ЭХОгистеросальпингоскопию/гистеросальпингографию. Обязательный этап перед проведением КОС (контролируемая стимуляция овуляции), ИИ (искусственная инсеминация). Информативность двух методов исследования одинакова при проведении процедуры опытными специалистами.
При этом диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ. При подозрении на генитальный туберкулез по данным ГСГ необходимо направить пациентку на консультацию к врачу-фтизиатру.
Туберкулез женских половых органов манифестирует в молодом возрасте в период первичной гематогенной диссеминации туберкулеза и может скрываться под маской сальпингоофорита, кист яичников, внематочной беременности, бесплодия, маточных кровотечений, дисфункции яичников и др. Протекая латентно, инфекционный процесс вовремя не диагностируется. Клинические проявления ГТ: бесплодие – 90–97%; болевой синдром – 60–65%; нарушение менструального цикла – 55–60%
(олигоопсоменорея, аменорея I, II); симптомы интоксикации – 23%; выделения – 5%. Отмечается частое сочетание туберкулеза и эндометриоза. Клинические проявления чаще совпадают с началом половой жизни. Период от начала заболевания до установления правильного диагноза нередко достигает 5–20 лет. При этом пациентки долгие годы могут иметь только одну жалобу – бесплодие.
Согласно Методическим рекомендациям «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях», утвержденных Минздравом РФ 20 июля 2007 г. № 5589-РХ, выделяют следующие группы риска туберкулеза женских половых органов:
Все женщины, в первую очередь репродуктивного возраста, с туберкулезом любой локализации.
Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
Первичное и вторичное бесплодие, не поддающееся медикаментозной терапии.
Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки, с частыми обострениями.

Лечение и тактика

Фолиевая кислота
400мкг по 1 таблетке в сутки до 12 недель беременности
9 месяцев Фолиевая кислота, таб 400мкг
Мамифол, таб 400мкг
Фолацин, таб 5мг
Фолиевая кислота форте, таб 5мг
Фолиевая кислота, таб 1мг
Фолиевая кислота, таб 400мкг
Фолиевая кислота, таб 5мг
Калия йодид
по 200-250 мкг 1 раз в день до конца беременности и на весь период грудного вскармливания
9 месяцев Калия йодид, таб 200мкг
Йод Витрум, таб 100мкг
Йод Витрум, таб 200мкг
Йодбаланс, таб 100мкг
Йодбаланс, таб 200мкг
Йодомарин 100, таб 100мкг
Йодомарин 200, таб 200мкг Калия йодид Реневал, таб 100мкг
Калия йодид Реневал, таб 200мкг
Калия йодид, таб 100мкг
Калия йодид, таб 200мкг
Микройодид 100, таб 100мкг
Микройодид 200, таб 200мкг
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
1000 МЕ ежедневно
9 месяцев. Омегамама, БАД (рыбий жир МЕG-3 0,5г, минимальное содержание ДГК - 23%) по 1 капсуле 2 раза в день во время еды
Мульти-табс Перинатал Омега 3, БАД (Омега-3 ПНЖК 180 мг, из них ДГК - 150 мг, ЭПК - 30 мг) по 3 капсулы в день во время еды
Поливитаминный комплекс (витаминно-минеральный комплекс)
Витажиналь, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг, холекальциферол (витамин D3) 5 мкг, D-альфатокоферол (витамин E) 12 мг ТЭ, йод 150 мкг, докозагексаеновая кислота 200 мг)
Йодилайф (1 таблетка: калия йодид 262 мкг, в т.ч. йод 200мкг, фолиевая кислота 400мкг, витамин В12 0,002мг)
Йодомарин для будущей мамы, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг, йод 225 мкг, витамин В12 2 мкг)
Фолибер (1 таблетка: фолиевая кислота 400 мкг + цианокобаламин (вит. B12)2 мкг)
Фолио, БАД (1 таблетка: фолиевая кислота 400мкг + калия йодид 200мкг)
Элевит Пронаталь (1 таблетка: фолиевая кислота 0,8 мг + витамин А (ретинола пальмитат) 3600 ME + витамин D3 (колекальциферол) 500 МЕ + витамин Е (альфа-токоферола ацетат) 15 мг + витамин С
(аскорбиновая кислота) 100 мг + витамин В1 (тиамина мононитрат) 1,6 мг + витамин В2 (рибофлавин) 1,8 мг
+ витам
Фолиевая кислота
400мкг по 1 таблетке в сутки до 12 недель беременности
9 месяцев Фолиевая кислота, таб 400мкг
Мамифол, таб 400мкг

Красные флаги

Туберкулез женских половых органов манифестирует в молодом возрасте в период первичной гематогенной диссеминации туберкулеза и может скрываться под маской сальпингоофорита, кист яичников, внематочной беременности, бесплодия, маточных кровотечений, дисфункции яичников и др. Протекая латентно, инфекционный процесс вовремя не диагностируется. Клинические проявления ГТ: бесплодие – 90–97%; болевой синдром – 60–65%; нарушение менструального цикла – 55–60%

Структура протокола

МКБ: N97. Женское бесплодие.
Жалобы и контекст: __.
УЗИ / осмотр: ключевые находки по маршруту.
Заключение: соответствует/не соответствует; тактика по КР и клинике.

Маршрутизация

Для женщин старше 35 лет обследование и лечение следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия. Также обследование может быть инициировано ранее 12 месяцев в тех случаях, когда партнер старше 40 лет и/или имеются данные о его субфертильности, у женщины в анамнезе - хирургическое вмешательство на органах малого таза (в частности, операции на яичниках, маточных трубах, в том числе, по поводу эндометриоза).
При обращении бесплодной пары возможно проведение всего комплекса диагностических мероприятий и определение дальнейшей тактики ведения в течение одного менструального цикла. Первичную оценку факторов бесплодия осуществляет врач - акушер-гинеколог. Дальнейшее дообследование, лечение рекомендуется проводить под наблюдением врача, имеющего опыт по ведению пациентов с бесплодием (репродуктолога).
Оценка спермограммы + MAR-тест проводится одномоментно с обследованием пациентки для выявления нарушений сперматогенеза и одновременного лечения партнера у андролога для сокращения общего времени обследования и лечения пары. Консультация андролога входит в обязательную программу обследования бесплодной пары.
При этом диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ. При подозрении на генитальный туберкулез по данным ГСГ необходимо направить пациентку на консультацию к врачу-фтизиатру.
Все женщины, в первую очередь репродуктивного возраста, с туберкулезом любой локализации.
Консультация терапевта - для оценки соматического статуса, перед оперативным лечением по поводу бесплодия.
Консультация врача-фтизиатра - при подозрении на генитальный туберкулез, контакте с больным туберкулезом в анамнезе.
Консультация эндокринолога - при наличии эндокринной патологии, при ИМТ более 27 кг/м2. Каждой пациентке следует производить расчет ИМТ.
Консультация психиатра/психолога - для ранней диагностики депрессии, коррекции дисфорических расстройств/нарушений пищевого поведения.
Кариотипирование партнера назначается врачом - урологом-андрологом при наличии показаний (по данным анамнеза, спермограммы). Исследование кариотипа женщины входит в диагностический алгоритм при первичной аменорее, преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), семейной истории ПНЯ. При бесплодии неясного генеза и подготовке пары к ВРТ проведение обследования считается целесообразным некоторыми экспертами.
Консультация генетика: на этапе прегравидарного консультирования всем женщинам для обсуждения популяционных и расчета индивидуальных рисков рождения детей с генетическими аномалиями, при наличии наследственного (врожденного) заболевания у одного из родителей, детей или родственников; при рождении ребенка/беременности плодом с хромосомной патологией или врожденными пороками развития, при носительстве хромосомной патологии у одного из супругов; при привычным невынашивании, при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее; при бесплодии неясного генеза.
Консультация хирурга и лапароскопия. Существуют строгие показания к проведению лапароскопии у женщин с бесплодием: клинически выраженный эндометриоз (дисменорея, нарушение смежных с маткой органов малого таза - дизурия, дисхезия - носящие циклический характер и имеющие четкую связь с менструальным циклом, нарушающие обычный ритм жизнедеятельности), наличие сактосальпинкса (гидросальпинкса), интрамуральные миоматозные узлы размером более 5 см или деформирующие полость матки, особенно перед проведением программ ВРТ ЭКО. Проведение лапароскопии может обсуждаться при подозрении на спаечный процесс и наличии в анамнезе хирургических вмешательств, бесплодии неясного генеза у молодых женщин (при длительности более 3-х лет).

Консультации специалистов

Консультация репродуктолога
Консультация эндокринолога
Консультация фтизиатра
Консультация генетика
Консультация психолога
Консультация психиатра
Консультация хирурга
Микроскопическое исследование вагинального мазка
ПЦР на C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium
Флороценоз
Фемофлор скрин
Жидкостная цитология (РАР-тест) + ВПЧ-тест с шейки матки
Дифференцированное определение ДНК ВПЧ 14 типов
Цитологическое исследование биоматериала шейки матки. Жидкостная цитология (РАР-тест).
MAR-тест (смешанная антиглобулиновая реакция)
Консультация уролога-андролога

Не рекомендуем

Диагноз “Мужское бесплодие” не может ставить врач–акушер-гинеколог.
Посткоитальный тест, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности.
Тесты на гистосовместимость HLA супругов не имеют доказательной базы, как причина бесплодного брака.
Анализ крови на антиспермальные антитела, антитела к ХГЧ, прогестерону - нет данных, подтверждающих взаимосвязь бесплодия, невынашивания и титра антител.
Измерение базальной температуры не является достоверным методом оценки овуляции.
Оценка овуляции только по данным мочевых тестов на овуляцию (пик ЛГ) во многих случаях может быть противоречивой и недостоверной. При изначально высоких уровнях ЛГ мочевой тест на овуляцию будет постоянно положителен.
Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.
Проведение в рутинной практике гистероскопии для оценки полости матки без четких анамнестических (множественные предшествующие внутриматочные вмешательства - более 2-х, привычные неудачи имплантации) или эхоскопических критериев недопустимо.
Недопустима постановка диагноза “Хронический эндометрит” на основании данных анамнеза, УЗ-картины (“тонкий” эндометрий), допплерометрии сосудов матки и биопсии без иммуногистохимического исследования CD138.
С целью подготовки к программе ВРТ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ) (Cytomegalovirus) в крови
С целью подготовки к программе ВРТ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител к вирусу простого герпеса (ВПГ) (Herpes simplex virus) в крови вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ инфекции в анамнезе
Назначение ГКС при “аутоиммунном” эндометрите не показано.
Поливитамины во время беременности и на прегравидарном этапе рутинно не рекомендованы
Высокие дозы витамина А (более 3300 МЕ) тератогенны
Дотация витамина Е на прегравидарном этапе и во время беременности не требуется, препарат Аевит обладает тератогенным эффектом
Не следует назначать высокие дозы фолатов женщинам из группы среднего и низкого риска: длительный приём фолатов в дозе более 1000 мкг/сут небезопасен для женщин (повышение риска злокачественных опухолей, неврологических расстройств)
Рутинное назначение Омега-3 полиненасыщеннных жирных кислот не рекомендовано, так как при этом не снижается риск ПЭ, преждевременных родов, задержки роста плода, гестационного сахарного диабета, послеродовой депрессии.
Поливитамины во время беременности и на прегравидарном этапе рутинно не рекомендованы
Высокие дозы витамина А (более 3300 МЕ) тератогенны
Дотация витамина Е на прегравидарном этапе и во время беременности не требуется, препарат Аевит обладает тератогенным эффектом
Не следует назначать высокие дозы фолатов женщинам из группы среднего и низкого риска: длительный приём фолатов в дозе более 1000 мкг/сут небезопасен для женщин (повышение риска злокачественных опухолей, неврологических расстройств)
Рутинное назначение Омега-3 полиненасыщеннных жирных кислот не рекомендовано, так как при этом не снижается риск ПЭ, преждевременных родов, задержки роста плода, гестационного сахарного диабета, послеродовой депрессии.
Поливитамины во время беременности и на прегравидарном этапе рутинно не рекомендованы
Высокие дозы витамина А (более 3300 МЕ) тератогенны

Источник: База помощника врача-гинеколога · полный маршрут: обследования, рекомендации, лечение.

Не является диагнозом. Интерпретация и решение — лечащий врач.

Сохранить в протокол пациентки

Текст маршрута добавится в поле «Заключение» протокола УЗИ выбранного исследования. Если исследований нет — в метаданные карты.

Поиск пациентки

Пациентка

Исследование (опционально)

Экспорт документа

Помощник врача · N97 · Женское бесплодие
Группа: Цикл, менопауза, фертильность

Бесплодие - состояние, при котором невозможно наступление клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.

1. Лабораторные анализы:
• Анализ крови без привязки к циклу: Антимюллеров гормон (АМГ)
• Анализ крови без привязки к циклу: Кариотип
• Анализ крови на гормоны во вторую фазу цикла (на 5-6 день после дня предполаг…: Прогестерон
• Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
• Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
• Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Эстрадиол
• Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Тестостерон общий
• Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ)
• Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Тиреотропный гормон (ТТГ)
• Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО)
• Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Пролактин

2. Инструментальные исследования:
• Инструментальные методы исследования: У…

Помощник врача · N97 · Женское бесплодие Группа: Цикл, менопауза, фертильность Бесплодие - состояние, при котором невозможно наступление клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. 1. Лабораторные анализы: • Анализ крови без привязки к циклу: Антимюллеров гормон (АМГ) • Анализ крови без привязки к циклу: Кариотип • Анализ крови на гормоны во вторую фазу цикла (на 5-6 день после дня предполаг…: Прогестерон • Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) • Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Лютеинизирующий гормон (ЛГ) • Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Эстрадиол • Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Тестостерон общий • Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) • Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Тиреотропный гормон (ТТГ) • Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) • Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Пролактин 2. Инструментальные исследования: • Инструментальные методы исследования: У…