Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

В обязательном порядке (в том числе при отсутствии жалоб) на приеме рекомендовано:

Голос + ИИ · N95.9 · Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

Голосовой ввод

диктовка

Диктуйте протокол или ключевые измерения. Текст попадёт в ИИ-подсказку по снимку.

ИИ · помощь по снимку

N95.9

Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные: чеклист описания, red flags и черновик протокола по фото/видео и диктовке.

Комментарий врача

Фото УЗИВидео (кадр)

Что спросить на приёме

Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

Анализ крови (натощак): Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ
Анализ крови (натощак): Холестерин общий
Анализ крови (натощак): Триглицериды (ТГ)
Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП)
Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП)
Анализ крови (натощак): АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)
Анализ крови (натощак): АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)
Анализ крови (натощак): Щелочная фосфатаза (ЩФ)
Анализ крови (натощак): Креатинин (в крови)
Анализ крови (натощак): Билирубин общий
Анализ крови (натощак): Глюкоза (в крови)
Анализ крови (натощак): Глюкозо-толерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа (ОГТТ, ГТТ)
Анализ крови (натощак): Тиреотропный гормон (ТТГ)
Анализ крови (натощак): Пролактин
Анализ крови (натощак): Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
Анализ крови (натощак): 25-ОН витамин D (витамин Д)
Анализ крови (натощак): Исследование генов системы гемостаза F2, F5 (FII (G20210A) протромбин, FV фактор Лейдена)
Анализ крови (натощак): Антитромбин III, % активности
Анализ крови (натощак): Протеин C
Анализ крови (натощак): Протеин S
Анализ мочи: Общий анализ мочи (ОАМ)
Маммография в двух проекциях с оценкой по шкале BI-RADS и классификации ACR: УЗИ органов брюшной полости
Маммография в двух проекциях с оценкой по шкале BI-RADS и классификации ACR: Rg денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости
Маммография в двух проекциях с оценкой по шкале BI-RADS и классификации ACR: Колоноскопия

Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов малого таза
Инструментальные методы исследования: УЗИ молочных желез
Инструментальные методы исследования: Маммография

УЗИ — что зафиксировать

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов малого таза
Инструментальные методы исследования: УЗИ молочных желез
УЗИ органов малого таза Оценка УЗИ органов малого таза:
≥ 5 мм - в фазе менопаузального перехода назначаются прогестагены в течение 12–14 дней и проводится контрольное УЗИ органов малого таза на 5-7й день менструальноподобного кровотечения или на фоне его отсутствия через 7 дней после окончания приема гестагенов
МГТ возможна при наличии не более 2-3 миоматозных узлов (с межмышечным или субсерозным расположением) диаметром не более 3 см при условии проведения ультразвукового исследования не реже 1 раза в 6 месяцев на фоне МГТ.
УЗИ печени и б/х анализ крови (определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ в крови);
УЗИ органов малого таза

Дифференциальная диагностика

В обязательном порядке (в том числе при отсутствии жалоб) на приеме рекомендовано:
заполнить опросник (Шкала Грина) для определения степени тяжести климактерического синдрома
провести визуальное исследование и пальпацию молочных желез
рассчитать индекс массы тела
измерить окружность талии, АД
выполнить цитологическое исследование с шейки матки и ВПЧ-тест в соответствии с алгоритмом скрининга
оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического перелома с использованием алгоритма FRAX всем женщинам в постменопаузе и при наличии факторов риска остеопороза (см. код МКБ М81.0)
оценить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет с использованием шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation).
Дополнительно может быть рекомендовано:
ФСГ - у женщин до 45 лет при наличии затруднений при определении стадии репродуктивного старения (Уровень ФСГ>25 мМЕ/мл может свидетельствовать о менопаузальном переходе, однако значение может быть вариабельным). ТТГ - дифференциальная диагностика причин олигоменореи/аменореи, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний веса. Пролактин - дифференциальная диагностика причин олигоменореи/аменореи, галактореи.
25-ОН витамин D - при наличии факторов риска остеопороза, низкоэнергетических переломов в анамнезе, при ожирении.
Глюкозотолерантный тест - при подозрении на метаболический синдром или нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа, ожирение).
Фемофлор/Флороценоз - при наличии жалоб и клинических признаков ГУМС. Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости - при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе/наличии факторов риска остеопороза/при продолжительности менопаузы 5 лет и более.
Для оценки МПК используются критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДЭРА у женщин:
— норма — показатели Т-критерия от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы;
— остеопения — показатели Т-критерия от –1 до –2,5 стандартных отклонений; — остеопороз — показатели Т-критерия – 2,5 стандартных отклонений и — тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов.
При подборе МГТ необходимо придерживаться следующего алгоритма:
Определить, показана ли пациентке МГТ
Оценить, нет ли противопоказаний к назначению МГТ
Выбрать оптимальный режим, дозу и путь введения МГТ
Показания для назначения МГТ:
вазомоторные симптомы умеренной и тяжелой степени, существенно снижающие качество жизни
симптомы ГУМС
сексуальная дисфункция
профилактика постменопаузального остеопороза
преждевременная недостаточность яичников и ранняя (40-45 лет) менопауза
двусторонняя овариэктомия
Для исключения противопоказаний и выбора пути введения МГТ рекомендовано:
Уточнение данных анамнеза и осмотра Абсолютные противопоказания к МГТ:
кровотечение из половых путей неясного генеза
диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки);
острые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени; - прогестагензависимые новообразования (например, менингиома) (для гестагенов)

Лечение и тактика

Эстрадиола гемигидрат (в пересчете на эстрадиол 1мг),Эстрадиола гемигидрат (в пересчете на эстрадиол 1мг)+ Дидрогестерон 10мг
Фемостон 1
Эстрадиола гемигидрат (в пересчете на эстрадиол 1мг), Дроспиренон 2мг по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время в непрерывном режиме
Анжелик
Эстрадиола гемигидрат (в пересчете на эстрадиол 0,5мг), Дроспиренон
0,25мг по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время в непрерывном режиме
Анжелик Микро
Эстрадиола гемигидрат (в пересчете на эстрадиол 1мг) + Дидрогестерон 5мг
по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время в непрерывном режиме
Фемостон Конти
Эстрадиола гемигидрат (в пересчете на эстрадиол 0,5мг)+ Дидрогестерон
2,5мг по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время в непрерывном режиме
Фемостон Мини
Эстрадиол 50 мкг/сутки (терапевтическая система трансдермальная)
Климара трансдермальная терапевтическая система 3.9 мг/12.5 кв.см
Эстрадиол 100 мкг/сутки (терапевтическая система трансдермальная)
Климара трансдермальная терапевтическая система 7.8 мг/25 кв.см
Эстрадиола гемигидрат (соответствует 17β-эстрадиолу) 1 мг/г (гель для наружного применения 0.1%)
гель наносить 1 раз в сутки на чистую сухую кожу нижней части передней стенки живота, поясничной области, плеч, предплечий либо поочередно на правую или левую ягодицы, ежедневно чередуя места нанесения
Дивигель (пакет 0,5г)
Дивигель (пакет 1г)
Эстрадиола гемигидрат (в пересчете на эстрадиол) 0,6 мг/г (гель трансдермальный)
2,5 г геля= 2 нажатия на помпу-дозатор наносить ежедневно тонким слоем на чистую, сухую кожу живота, поясничной области, плеч или предплечий до полного всасывания. Площадь нанесения должна быть не менее площади 2 ладоней
Эстрожель
Тиболон
по 1 таблетке в сутки в одно и то же время
Велледиен
Ледибон
Ливиал
Дидрогестерон
по 10мг 2 раза в день в течение последних 12—14 дней применения эстрогенов в циклическом режиме
Дюфастон
Дидрогестерон-гранулы
Прогестерон микронизированный (капс.)
капсулу 200 мг внутрь или интравагинально в течение последних 12—14 дней применения эстрогенов в циклическом режиме
Утрожестан
Ипрожин
Праджисан
Прогестерон микронизированный (капс.)
капсулу 100 мг внутрь или интравагинально ежедневно в одно и то же время

Красные флаги

кровотечение из половых путей неясного генеза
≥ 5 мм - в фазе менопаузального перехода назначаются прогестагены в течение 12–14 дней и проводится контрольное УЗИ органов малого таза на 5-7й день менструальноподобного кровотечения или на фоне его отсутствия через 7 дней после окончания приема гестагенов
Комбинированная двухфазная эстроген-гестагенная терапия (Фемостон 1) или трансдермальные формы эстрогенов (Климара, Эстрожель, Дивигель) при добавлении прогестинов (Дюфастон, Утрожестан) во второй половине цикла - Внутриматочная система с левоноргестрелом - женщинам, нуждающимся в контрацепции, а также при наличии обильных маточных кровотечений, не связанных с органической патологией матки

Структура протокола

МКБ: N95.9. Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные.
Жалобы и контекст: __.
УЗИ / осмотр: ключевые находки по маршруту.
Заключение: соответствует/не соответствует; тактика по КР и клинике.

Маршрутизация

ФСГ - у женщин до 45 лет при наличии затруднений при определении стадии репродуктивного старения (Уровень ФСГ>25 мМЕ/мл может свидетельствовать о менопаузальном переходе, однако значение может быть вариабельным). ТТГ - дифференциальная диагностика причин олигоменореи/аменореи, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний веса. Пролактин - дифференциальная диагностика причин олигоменореи/аменореи, галактореи.
Консультация смежных специалистов:
Психиатра - для назначения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при противопоказаниях к назначению МГТ. - Уролога - при наличии жалоб на нарушения мочеиспускания (с заполненными анкетами для пациенток с пролапсом)
Врача-маммолога (врача-онколога) - при наличии узловых образований молочных желез, и/или категории по шкале BI-RADS, отличной от 1 или 2 и/или высокой маммографической плотности (ACR: D) и/или других значимых факторов риска РМЖ На фоне приема МГТ ежегодно рекомендованы:
При противопоказаниях к МГТ (включая пациенток с гормонально–зависимыми онкологическими заболеваниями) или у пациенток, отказывающихся от использования МГТ, могут быть рекомендованы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Данная терапия снижает вазомоторные и психоэмоциональные симптомы, улучшает сон. Для назначения рекомендована консультация психиатра.
Консультация врача-терапевта
Консультация эндокринолога
Консультация психиатра
Консультация уролога
Консультация маммолога

Консультации специалистов

Консультация врача-терапевта
Консультация эндокринолога
Консультация психиатра
Консультация уролога
Консультация маммолога
Жидкостная цитология (РАР-тест) + ВПЧ-тест с шейки матки
Цитологическое исследование биоматериала шейки матки. Жидкостная цитология (РАР-тест).
Дифференцированное определение ДНК ВПЧ 14 типов

Не рекомендуем

Недопустимо назначение МГТ без предварительного обследования и оценки всех рисков
Нельзя заменять маммографию ультразвуковым исследованием молочных желез
Нецелесообразно применять микроскопическое исследование вагинального мазка. Рекомендовано ПЦР или микробиологическое исследования только в случае ГУМС
Решение о старте МГТ при полипе эндометрия или субмукозной миомы матки принимать только после удаления полипа эндометрия или субмукозных узлов.
Не рекомендуется начинать МГТ с дозы 2 мг эстрадиола валерата, высокие дозы эстрогенов следует назначать пациенткам с ПНЯ (код в МКБ Е28.3).
Не рекомендуется назначать МГТ женщинам при отсутствии четких показаний для ее применения, т.е. значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов.
Не рекомендуется назначать препараты тестостерона для лечении женщин с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями.
Не рекомендуется начинать МГТ после 60 лет или при менопаузе более 10 лет!
Недостаточно данных для поддержки рутинного назначения DHEA постменопаузальным женщинам.
Назначение фитоэстрогенов без предварительного обследования недопустимо.
Не оправдано назначение плацентарных препаратов (Лаеннек, Мелсман).
Рекомендации
Соблюдение принципов здорового питания: несколько порций в день фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров, рекомендуется отдавать предпочтение оливковому маслу. Потребление соли должно быть ограничено.
Дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г.
Расширение физической активности: оптимальные физические нагрузки должны составлять как минимум 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности или 75 минут высокой интенсивности в неделю. Рекомендовано прохождение не менее 10 000 шагов в сутки.
Колоноскопия один раз в 10 лет + Скрытая кровь в кале, количественный иммунохимический метод FOB Gold.
При каждом coitus применять дополнительное увлажнение: Монтавит интим гель, Витамин Ф-99 интим-гель, Гинокомфорт интим-гель.
Различные виды досуга, стимулирующие познавательную деятельность, высокая социальная активность; упражнения для поддержания мелкой моторики.
Осмотр гинеколога ежегодно.
Контрольный осмотр через 6-8 недель после старта терапии, далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год.
Отказ от курения.
Использование надежного метода контрацепции.

Источник: База помощника врача-гинеколога · полный маршрут: обследования, рекомендации, лечение.

Не является диагнозом. Интерпретация и решение — лечащий врач.

Сохранить в протокол пациентки

Текст маршрута добавится в поле «Заключение» протокола УЗИ выбранного исследования. Если исследований нет — в метаданные карты.

Поиск пациентки

Пациентка

Исследование (опционально)

Экспорт документа

Помощник врача · N95.9 · Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные
Группа: Цикл, менопауза, фертильность

В обязательном порядке (в том числе при отсутствии жалоб) на приеме рекомендовано:

1. Лабораторные анализы:
• Анализ крови (натощак): Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ
• Анализ крови (натощак): Холестерин общий
• Анализ крови (натощак): Триглицериды (ТГ)
• Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП)
• Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП)
• Анализ крови (натощак): АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)
• Анализ крови (натощак): АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)
• Анализ крови (натощак): Щелочная фосфатаза (ЩФ)
• Анализ крови (натощак): Креатинин (в крови)
• Анализ крови (натощак): Билирубин общий
• Анализ крови (натощак): Глюкоза (в крови)
• Анализ крови (натощак): Глюкозо-толерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа (ОГТТ, ГТТ)
• Анализ крови (натощак): Тиреотропный гормон (ТТГ)
• Анализ крови (натощак): Пролактин
• Анализ крови (натощак): Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
• Анализ крови (натощак): 25-ОН витамин D (витамин Д)
• Анализ крови (натощак): Иссле…

Помощник врача · N95.9 · Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные Группа: Цикл, менопауза, фертильность В обязательном порядке (в том числе при отсутствии жалоб) на приеме рекомендовано: 1. Лабораторные анализы: • Анализ крови (натощак): Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ • Анализ крови (натощак): Холестерин общий • Анализ крови (натощак): Триглицериды (ТГ) • Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП) • Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП) • Анализ крови (натощак): АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза) • Анализ крови (натощак): АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза) • Анализ крови (натощак): Щелочная фосфатаза (ЩФ) • Анализ крови (натощак): Креатинин (в крови) • Анализ крови (натощак): Билирубин общий • Анализ крови (натощак): Глюкоза (в крови) • Анализ крови (натощак): Глюкозо-толерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа (ОГТТ, ГТТ) • Анализ крови (натощак): Тиреотропный гормон (ТТГ) • Анализ крови (натощак): Пролактин • Анализ крови (натощак): Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) • Анализ крови (натощак): 25-ОН витамин D (витамин Д) • Анализ крови (натощак): Иссле…