Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная

Что спросить на приёме

• Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
• Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
• Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

• Анализ крови без привязки к циклу: Aнтитела классов IgM и IgG к Treponema pallidum, суммарно
• Мазки: Цитологическое исследование биоматериала шейки матки. Жидкостная цитология (РАР-тест).
• Мазки: Дифференцированное определение ДНК ВПЧ 14 типов
• Мазки: Жидкостная цитология (РАР-тест) + ВПЧ-тест с шейки матки • Микроскопическое исследование вагинального мазка
• Мазки: ПЦР на C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium

Инструментальные исследования

• Инструментальные методы исследования: Кольпоскопия
• Инструментальные методы исследования: Биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии

УЗИ — что зафиксировать

• УЗИ органов малого таза / по локализации процесса — по показаниям из маршрута.

Дифференциальная диагностика

• Эрозия (язва) шейки матки - дефект или локальное отсутствие эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Возможные причины:
• травма: часто у женщин в постменопаузальном периоде из-за атрофии эпителия (при гинекологическом осмотре с использованием зеркал), травмирование хрупкой слизистой при выраженном пролапсе- механическое трение о белье или при использовании пессария, в фертильном возрасте могут быть обусловлены использованием посторонних предметов при coitus, при слишком раннем осмотре после хирургических манипуляций на шейке матки;
• воспаление: в результате неспецифического воспаления (редко), в том числе при использовании химических субстанций, самостоятельно вводимых женщиной во влагалище, при герпетической инфекции, реже - специфические инфекции (сифилис, туберкулез);
• злокачественный процесс может маскироваться под язвенный дефект! Осмотр дополнить пробой Хробака (определение плотности тканей с помощью зонда), цервикальным мазком для цитологического исследования.
• Истинная эрозия требует обследования только при отсутствии признаков самостоятельной эпителизации в течение 2-3 недель для исключения специфической природы заболевания.
• Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала во влагалище. Часто - после родов или гинекологических операций, редко - врожденный. Визуально: вывернутый участок со складками в виде "еловых ветвей", при частичном выведении влагалищного зеркала уменьшается в размере и "складывается" в отличие от эктопии цилиндрического эпителия.
• Цитологическое исследование мазков с экто- и из эндоцервикса на стекле/жидкостная цитология, тестирование на ВПЧ ВКР в рамках скрининга на рак шейки матки. Не следует брать цитологические мазки при наличии признаком воспаления шейки матки при осмотре.
• Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, оценка состояния микрофлоры и обследование на ИППП при подозрении на воспалительный процесс.
• Исследование специфических антител к Treponema pallidum - эффективный первичный скрининговый тест (с последующим применением нетрепонемного теста RPR для подтверждения активной инфекции) с целью исключения сифилиса.
• Кольпоскопия проводится при аномальных результатах цитологического исследования, выявлении ВПЧ ВКР, наличии подозрительных визуальных аномалий. Заключение - в соответствии с международной классификацией кольпоскопических терминов (IFCPC, Рио-де-Жанейро, 2011).
• Выполнение биопсии должно быть четко обосновано. Само по себе наличие эктропиона/эктопии цилиндрического эпителия не является показанием для выполнения биопсии. При наличии истинной эрозии до взятия биопсии необходимо исключить/пролечить воспалительный процесс и только после этого рассматривать целесообразность биопсии (при сохранении эрозии).

Лечение и тактика

В документе для этой МКБ блок не заполнен.

Красные флаги

• Острая боль, гемодинамическая нестабильность, обильное кровотечение.
• Подозрение на осложнение — очный осмотр / стационар по клинике.

Не рекомендуем

• Видимый невооруженным глазом участок гиперемии в области наружного зева НЕ позволяет поставить диагноз "эрозия шейки матки"; по данным кольпоскопии часто это зона цилиндрического или метапластического эпителия. Данные кольпоскопические картины сами по себе не являются диагнозом, не требуют лечения, являются вариантом нормы.
• Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака (2017)[письмо Минздрава РФ от 2 ноября 2017 г. №15-4/10/27676]
• Рекомендации
• Отказ от курения.
• Вакцинопрофилактика ВПЧ-инфекции.
• Продолжать рутинный цервикальный скрининг: РАР-тест, ВПЧтестирование и кольпоскопия ежегодно.
• Продолжать рутинный цервикальный скрининг: ВПЧ-тестирование и РАР-тест 1 раз в 5 лет.
• Продолжать рутинный цервикальный скрининг: РАР-тест 1 раз в 3 года.
• РЕКОМЕНДУЕМ Рекомендуемый алгоритм скрининга РШМ:
• начало скрининга 21 год, конец скрининга 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет CIN2+).
• 21-29 лет: цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.
• 30-69 лет: цитология/жидкостная цитология + ВПЧ-тест не реже 1 раза в 5 лет.
• При всех доброкачественных заболеваниях шейки матки показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии, цитологическим исследованием, контролем ВПЧ ВКР.
• Вакцинация
• В РФ зарегистрированы 2 вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа (Церварикс), и четырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов (Гардасил).
• Схемы вакцинации ВОЗ (2014): для девочек младше 15 лет двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1-й и 2-й дозой меньше 5-ти месяцев, рекомендуется введение 3-й дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации. Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение по схеме 0, 1-2, 6 месяцев.
• При наступлении беременности после начала серии вакцинации, введение оставшейся дозы должно быть отложено до окончания беременности, после - необходимости возобновлять полный курс нет.
• В настоящее время рекомендаций по проведению ревакцинации нет.
• Вакцинация - профилактическая мера, вакцины не обладают лечебным эффектом.
• Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано.
• Вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров, рутинного цервикального скрининга.
• Не установлена связь вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний.
• Радиохирургическое лечение, лазерная абляция, криотерапия эктопии цилиндрического эпителия и неосложненного эктропиона прямо не рекомендованы.
• Необоснованная деструкция эктопии и нормальной эпидермизирующейся ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает продолжения заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике.