Недостаточность железа

Критерии диагноза анемии для беременных:

Голос + ИИ · E61.1 · Недостаточность железа

Голосовой ввод

диктовка

Диктуйте протокол или ключевые измерения. Текст попадёт в ИИ-подсказку по снимку.

ИИ · помощь по снимку

E61.1

Недостаточность железа: чеклист описания, red flags и черновик протокола по фото/видео и диктовке.

Комментарий врача

Фото УЗИВидео (кадр)

Что спросить на приёме

Жалобы, анамнез, срок/цикл/беременность, текущая терапия.
Оценить срочность и красные флаги до планового дообследования.
Сопоставить клинику с результатами анализов и УЗИ.

Лабораторные анализы

Анализ крови (натощак): Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ • Ферритин
Анализ крови (натощак): Латентная (ненасыщенная) железосвязывающая способность сыворотки крови (ЛЖСС)
Анализ крови (натощак): Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС)
Анализ крови (натощак): Железо сыворотки
Анализ крови (натощак): Коэффициент (процент) насыщения трансферрина
Анализ крови (натощак): Растворимые рецепторы трансферрина (рТФР, Soluble Transferrin Receptor, sTfR)
Анализ крови (натощак): Определение содержания гемоглобина в ретикулоцитах – CHr или его эквивалента – Ret-He
Анализ крови (натощак): Холестерин общий
Анализ крови (натощак): Триглицериды (ТГ)
Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП)
Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП)
Анализ крови (натощак): Глюкоза (в крови)
Анализ крови (натощак): Гликированный гемоглобин
Анализ крови (натощак): АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)
Анализ крови (натощак): АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)
Анализ крови (натощак): Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП)
Анализ крови (натощак): Мочевая кислота (в крови)
Анализ крови (натощак): Креатинин (в крови)
Анализ крови (натощак): Кальций общий
Анализ крови (натощак): Кальций ионизированный
Анализ крови (натощак): Альбумин (в крови)
Анализ крови (натощак): 25-ОН витамин D (витамин Д)
Анализ крови (натощак): Паратиреоидный гормон (Паратгормон, ПТГ)
Анализ крови (натощак): Глюкозо-толерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа (ОГТТ, ГТТ)
Анализ крови (натощак): Тиреотропный гормон (ТТГ)
Анализ крови (натощак): Пролактин
Анализ крови (натощак): Кортизол (при проведении ночного подавляющего теста с 1мг дексаметазона)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Тестостерон общий
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ)
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: 17-ОН-прогестерон
Анализ крови на гормоны на 2-5 день спонтанного цикла: Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С)
Анализ мочи: Свободный кортизол, суточная моча
Анализ слюны: Кортизол, вечерняя слюна

Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости
Инструментальные методы исследования: УЗИ щитовидной железы
Инструментальные методы исследования: КТ надпочечников
Инструментальные методы исследования: МРТ гипофиза с контрастированием
Инструментальные методы исследования: Полисомнография
Инструментальные методы исследования: Ночная пульсоксиметрия

УЗИ — что зафиксировать

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости
Инструментальные методы исследования: УЗИ щитовидной железы
После завершения внутривенной инфузии препарата железа необходимо оставить пациента под наблюдение в условиях дневного стационара на 30-60 минут.
Обязательно: УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
По показаниям: УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза.

Дифференциальная диагностика

Критерии диагноза анемии для беременных:
I триместр гемоглобин <110 г/л
II, III триместр гемоглобин <105 г/л
Послеродовой период гемоглобин <100 г/л
При нормальных уровнях гемоглобина, но сниженном уровне ферритина должен быть установлен диагноз «Латентный дефицит железа»
Е 61.1 Латентный дефицит железа - снижение уровня сыв.железа/ферритина менее 30- 40, гемоглобин в норме
Норма ферритина для беременных ≥30.
В общем анализе крови необходимо обращать внимание на эритроцитарные показатели (MCV, MCH, MCHC). Для железодефицитной анемии характерно снижение данных показателей.
Во время беременности перед сдачей контрольных анализов препараты железа отменять не следует.
При наличии воспалительного процесса уровень ферритина может быть неинформативен. Рекомендуется оценка растворимых рецепторов трансферрина, содержания гемоглобина в ретикулоцитах (CHr, также называемое Ret-He) – данные показатели не зависят от воспаления.
При подозрении на другие формы анемий консультация гематолога и терапевта обязательна. При подозрении на наличие заболеваний ЖКТ - консультация гастроэнтеролога.
Показания для консультации гематолога:
для исключения заболеваний системы крови, при неэффективности проводимой ферротерапии
анемия тяжелой степени (<70 г/л) и/или сопровождающаяся выраженным анемическим синдромом
анемия в сроке гестации >34 недель для решения вопроса о проведении терапии парентеральными препаратами железа
отсутствие эффекта в виде роста уровня гемоглобина после 2-3 недель правильного приема препаратов железа внутрь
British Society for Haematology and John Wiley & Sons Ltd 823British Journal of
Haematology, 2020, 188, 819–830
M. Munoz et al., Transfusion Medicine, 2018, 28, 22-39
А.М. Раисова, О.Р. Хан. Клинический протокол диагностики и лечения железодефицитной анемии, Казахстан 2013.
Если установлена анемия без явной другой причины, следует немедленно назначить препараты железа с контролем гемоглобина через 2-3 недели.
При латентном дефиците железа рекомендован прием 40-80 мг/сут алиментарного железа внутрь утром натощак, запивая водой или витамин С содержащими растворами.
Для лечения анемии во время беременности при сроке гестации <34 недель, уровне гемоглобина >90 г/л рекомендованная доза составляет 40-80 мг алиментарного железа/сут.
При нормализации уровня гемоглобина (или повышении его концентрации на 10 г/л и более) продолжить прием препарата в течение минимум 3-х месяцев и 6 недель послеродового периода.
При недостаточном ответе на терапию убедиться в комплаентности, исключить сопутствующие состояния, заболевания (например, дефицит фолиевой кислоты, мальабсорбцию).
При выборе терапии обращать внимание на данные анамнеза: проводилась ли пациентке ранее терапия аппаратами железа и какими, какая была переносимость, эффективность. В первую линию рекомендуется использовать препараты двухвалентного железа.
Парентеральное введение препаратов железа рекомендовано при:
непереносимости или отсутствия эффекта от пероральных форм
на сроке >34 недель и гемоглобине 80-90 г/л
на сроке >34 недель и гемоглобине менее 80: комбинация эритропоэтина с железа карбоксимальтозатом
Формула расчета кумулятивного дефицита железа (расчет необходимой дозы препаратов железа): масса тела [кг] x (целевой Hb– текущий Hb) [г/дл] x 2,4+ содержание депонированного железа [мг]
Целевой уровень Hb у человека с массой тела < 35 мг = 13 г/дл

Лечение и тактика

Железа препарат
Актиферрин композитум, капс (железа сульфата моногидрат 113.85 мг, что соответствует содержанию железа (II) 34.5 мг, D,L-серин 129 мг, фолиевая кислота 0.5 мг)
Актиферрин, капс (железа сульфат 113.85 мг, соответствует железо (II)34.5 мг, D,L-серин 129 мг)
Гино-Тардиферон, таб (железа сульфата гидрат 256.3 мг, что соответствует содержанию железа 80 мг, фолиевая кислота 350 мкг)
Мальтофер ФОЛ, таб (железа (III) гидроксид полимальтозат 357 мг, эквивалентно содержанию железа 100 мг, фолиевая кислота 0.35 мг)
Мальтофер, сироп (железа (III) гидроксид полимальтозат 35.7 мг, что соответствует содержанию железа
10 мг, 10 мг/мл)
Мальтофер, таб (Железа (III) гидроксид полимальтозат 357 мг (эквивалентно 100 мг железа))
Сорбифер Дурулес, таб (Железа сульфат 320 мг (эквивалентно 100мг железа II) + Аскорбиновая кислота 60 мг)
Тардиферон, таб (железа сульфат (II) 256,3 мг, эквивалентно 80 мг железа)
Тотема, раствор для приема внутрь (Железа глюконат, соответствует элементарному железу 50 мг + Марганца глюконат 1,33 мг + Меди глюконат 0,7 мг)
Фенюльс, капс (железа сульфат безводный 150 мг + тиамина мононитрат 2 мг + рибофлавин 2 мг + аскорбиновая кислота 50 мг + никотинамид 15 мг + пантотеновая кислота (в виде кальция пантотената) 2,5 мг + пиридоксина гидрохлорид 1 мг)
Ферлатум Фол, раствор для приема внутрь (железа протеин сукцинилат 800 мг,что соответствует содержанию Fe3+ 40 мг, кальция фолината пентагидрат 235 мкг, что соответствует содержанию фолиновой кислоты 185 мкг)
Ферлатум, раствор для приема внутрь (железа протеин сукцинилат 800 мг,что соответствует содержанию Fe3+ 40 мг)
Ферретаб Комп., капс (железа фумарат 163.56 мг, эквивалентно содержанию железа 50 мг, фолиевая кислота 0.54 мг)
Ферро-Фольгамма, капс (Железа сульфат 112,6 мг (соответствует 37 мг иона железа) + Фолиевая кислота 5 мг + Цианокобаламин 0,01 мг + аскорбиновая кислота 100 мг)
Ферроплекс, драже (Железа (II) сульфата гептагидрат 50 мг + Аскорбиновая кислота 30 мг)
Ферроплекс, драже (железа (II) сульфата гептагидрат 50 мг+ аскорбиновая кислота 30 мг)
Феррум Лек, сироп (Железа [III] гидроксид полимальтозат, 50 мг/5мл)
Феррум Лек, таб (Железа (III) гидроксид полимальтозат 400 мг, в пересчете на железо - 100 мг)
Железа препарат для парентерального применения
Венофер, раствор для внутривенного введения (Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс, 20 мг/мл)
КосмоФер, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (Железа [III] гидроксид декстран, 50 мг/мл)
Ликферр100, раствор для внутривенного введения (Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс, 20 мг/мл)
Монофер, раствор для внутривенного введения (железа [III] гидроксид олигоизомальтозат, 100 мг/мл)
Феринжект, раствор для внутривенного введения (железа карбоксимальтозат, 50 мг/мл)
Лираглутид
начальная доза составляет 0,6 мг/сутки. Дозу увеличивают до 3 мг/сутки, прибавляя по
0,6 мг с интервалами 1 раз в неделю. Вводится 1 раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи, в область живота, бедро или плечо. Желательно делать инъекции примерно в одно и то же время суток после выбора наиболее удобного времени.
Виктоза® Саксенда®
Орлистат
120 мг по 1 капсуле с каждым основным приемом пищи (во время или не позднее, чем через 1 час после еды)
Алли
КСЕНАЛТЕН®СЛИМ
Ксеналтен®
Ксеналтен®Лайт
Ксеникал®
Листата
Листата Мини
Орликсен 120

Красные флаги

Показания для госпитализации в стационар:
Показана госпитализация для проведения хирургического лечения ожирения.
Показана госпитализация для подбора или коррекции терапии коморбидных заболеваний.

Структура протокола

МКБ: E61.1. Недостаточность железа.
Жалобы и контекст: __.
УЗИ / осмотр: ключевые находки по маршруту.
Заключение: соответствует/не соответствует; тактика по КР и клинике.

Маршрутизация

При подозрении на другие формы анемий консультация гематолога и терапевта обязательна. При подозрении на наличие заболеваний ЖКТ - консультация гастроэнтеролога.
Показания для консультации гематолога:
После завершения внутривенной инфузии препарата железа необходимо оставить пациента под наблюдение в условиях дневного стационара на 30-60 минут.
Показания для госпитализации в стационар:
Наличие ассоциированных с ожирением заболеваний требует консультации кардиолога, гастроэнтеролога, гинеколога, андролога, сомнолога, окулиста.
Показана госпитализация для проведения хирургического лечения ожирения.
Консультация психолога/психотерапевта.
Хирургическое лечение показано больным с морбидным ожирением (ИМТ более 40 или ИМТ более 35 при наличии коморбидных заболеваний) при неэффективности консервативных методов лечения.
Консультация врача-терапевта
Консультация гематолога
Консультация гастроэнтеролога
Консультация акушера-гинеколога

Консультации специалистов

Консультация врача-терапевта
Консультация гематолога
Консультация гастроэнтеролога
Консультация акушера-гинеколога
Консультация гастроэнтеролога
Консультация уролога-андролога
Консультация кардиолога
Консультация акушера-гинеколога
Консультация сомнолога

Не рекомендуем

Необоснованное расширение диагностических программ без консультации терапевта и гематолога не рекомендовано.
Нет необходимости контролировать в динамике уровни ОЖСС, КНТ, сывороточного железа. Для динамического наблюдения используются ферритин и ОАК.
Нет необходимости исследования ферритина с СРБ.
Запрещено применение парентеральных препаратов железа в 1 триместре беременности.
Противопоказана инфузия препаратов железа без показаний.
Длительный подбор пероральных форм при плохой переносимости и длительном применении - плохая лечебная тактика.
Диетотерапия вместо лечения недопустима.
Недопустимо применение БАДов при манифестных формах дефицита железа.
Рекомендации
Диета с высоким содержанием железа: говядина, говяжий язык, баранина, телятина, свинина, печень свиная, телячья, рыба (лещ речной, камбала), курятина, индюшатина, яйца, морская капуста, шпинат, творог, молоко, яблоки, хурма, помидоры, морковь, творог.
Препарат железа следует принимать натощак, запивая водой. При развитии побочных явлений со стороны ЖКТ (запор, диарея, тошнота, вздутие и пр.) - принимать препарат во время еды, через день или заменить препарат на другой. При непереносимости обоих препаратов – повторная консультация с целью решения вопроса о терапии внутривенными формами. Не совмещать прием препарата с употреблением кофе, чая, молока, яиц – интервал 2 часа. При одновременной терапии антацидами или антигистаминными препаратами - принимать железо за 2 часа до них или через 4 часа после.
Во время беременности при латентных и манифестных формах дефицита железа невозможно компенсировать их за счет продуктов питания.
Проводить внутривенное введение препарата железа вне медицинского учреждения запрещено - только в условиях ЛПУ с противошоковой укладкой, анестезиологом в штате.
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным
поступлением энергетических ресурсов
ЛС, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным и в период лактации, больным старше 65 лет.
В настоящее время в России разрешены лираглутид (аналог ГПП-1) и орлистат (ингибитор кишечной липазы). Сибутрамин (препарат центрального действия, ингибирующий обратный захват моноаминов,назначается ограниченно из-за СС рисков, в ЕС и США не используется).
Терапию лираглутидом следует прекратить, если после 12 нед применения препарата в дозе 3 мг/сут потеря в массе тела составила менее 5% от исходного значения.

Источник: База помощника врача-гинеколога · полный маршрут: обследования, рекомендации, лечение.

Не является диагнозом. Интерпретация и решение — лечащий врач.

Сохранить в протокол пациентки

Текст маршрута добавится в поле «Заключение» протокола УЗИ выбранного исследования. Если исследований нет — в метаданные карты.

Поиск пациентки

Пациентка

Исследование (опционально)

Экспорт документа

Помощник врача · E61.1 · Недостаточность железа
Группа: Эндокринология и обмен

Критерии диагноза анемии для беременных:

1. Лабораторные анализы:
• Анализ крови (натощак): Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ • 	Ферритин
• Анализ крови (натощак): Латентная (ненасыщенная) железосвязывающая способность сыворотки крови (ЛЖСС)
• Анализ крови (натощак): Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС)
• Анализ крови (натощак): Железо сыворотки
• Анализ крови (натощак): Коэффициент (процент) насыщения трансферрина
• Анализ крови (натощак): Растворимые рецепторы трансферрина (рТФР, Soluble Transferrin Receptor, sTfR)
• Анализ крови (натощак): Определение содержания гемоглобина в ретикулоцитах – CHr или его эквивалента – Ret-He
• Анализ крови (натощак): Холестерин общий
• Анализ крови (натощак): Триглицериды (ТГ)
• Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП)
• Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП)
• Анализ крови (натощак): Глюкоза (в крови)
• Анализ крови (натощак): Гликированный гемоглобин
• Анализ крови (натощак): АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)
• Анализ крови (натощак): АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)
• Анализ кр…

Помощник врача · E61.1 · Недостаточность железа Группа: Эндокринология и обмен Критерии диагноза анемии для беременных: 1. Лабораторные анализы: • Анализ крови (натощак): Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ • Ферритин • Анализ крови (натощак): Латентная (ненасыщенная) железосвязывающая способность сыворотки крови (ЛЖСС) • Анализ крови (натощак): Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) • Анализ крови (натощак): Железо сыворотки • Анализ крови (натощак): Коэффициент (процент) насыщения трансферрина • Анализ крови (натощак): Растворимые рецепторы трансферрина (рТФР, Soluble Transferrin Receptor, sTfR) • Анализ крови (натощак): Определение содержания гемоглобина в ретикулоцитах – CHr или его эквивалента – Ret-He • Анализ крови (натощак): Холестерин общий • Анализ крови (натощак): Триглицериды (ТГ) • Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП) • Анализ крови (натощак): Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП) • Анализ крови (натощак): Глюкоза (в крови) • Анализ крови (натощак): Гликированный гемоглобин • Анализ крови (натощак): АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза) • Анализ крови (натощак): АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза) • Анализ кр…